Cách kháng cáo khiếu nại bị từ chối

• Bước 1: Xem lại Chính sách và Giấy tờ của Bạn
• Bước 2: Biết gọi cho ai để được giải đáp
• Bước 3: Tìm hiểu về quy trình kháng cáo
• Bước 4: Nộp đơn khiếu nại
• Bước 5: Ngăn chặn sự cố xảy ra lần nữa

Gần đây bạn đã trải qua một thủ thuật y khoa, nhưng giờ bảo hiểm của bạn không chi trả cho thủ thuật đó. Nếu đó là những gì bạn đang phải đối mặt, có thể bạn sẽ thất vọng và buồn bã. Nhưng đừng hoảng sợ. Bạn có thể yêu cầu công ty bảo hiểm của mình đảo ngược quyết định.

Bước 1: Xem lại Chính sách và Giấy tờ của Bạn

Xem qua bản tóm tắt quyền lợi trong các giấy tờ bảo hiểm của bạn . Giấy tờ phải nêu rõ những gì được bảo hiểm. Nó cũng phải liệt kê các hạn chế hoặc loại trừ, là những thứ mà bảo hiểm của bạn sẽ không chi trả.

Sau đó đọc lại thư hoặc biểu mẫu mà công ty bảo hiểm đã gửi cho bạn khi họ từ chối yêu cầu bồi thường của bạn. Nó sẽ cho bạn biết lý do tại sao yêu cầu bồi thường bị từ chối. Thư sẽ cho bạn biết cách kháng cáo quyết định của công ty bảo hiểm sức khỏe của bạn và nơi bạn có thể nhận được trợ giúp để bắt đầu quá trình này.

Bước 2: Biết gọi cho ai để được giải đáp

Một số trường hợp từ chối dễ sửa hơn những trường hợp khác. Điều quan trọng là phải biết nhờ ai giúp đỡ.

Hãy gọi cho công ty bảo hiểm của bạn nếu bạn không biết lý do tại sao yêu cầu bồi thường của bạn bị từ chối hoặc nếu bạn có câu hỏi khác về vấn đề này. Hãy chắc chắn hỏi xem yêu cầu bồi thường có bị từ chối do lỗi thanh toán hay thiếu thông tin không.

Nếu bạn nghĩ rằng bạn có thể muốn kháng cáo quyết định, hãy yêu cầu người đại diện thảo luận lại quy trình với bạn hoặc gửi cho bạn mô tả về cách kháng cáo.

Lưu lại hồ sơ. Viết tên người bạn đã nói chuyện, ngày tháng và những gì đã làm hoặc quyết định. Làm điều này cho mỗi cuộc gọi điện thoại.

Hãy gọi đến phòng khám bác sĩ nếu công ty bảo hiểm của bạn nói rằng bác sĩ đã bỏ sót thông tin hoặc không sử dụng đúng mã. Yêu cầu nhân viên của bác sĩ sửa lỗi và gửi lại giấy tờ cho công ty bảo hiểm của bạn.

Hãy gọi đến phòng nhân sự của công ty nếu bạn có bảo hiểm từ công việc của mình . Hãy nói chuyện với người quản lý phúc lợi sức khỏe. Họ có thể giúp bạn. Ví dụ, hãy hỏi xem công ty của bạn có thể gửi thư -- hoặc gọi điện -- giải thích lý do tại sao yêu cầu bồi thường của bạn là hợp lệ không. Điều đó có thể thuyết phục công ty bảo hiểm đảo ngược quyết định và thanh toán yêu cầu bồi thường.

Bước 3: Tìm hiểu về quy trình kháng cáo

Nếu công ty bảo hiểm của bạn từ chối thanh toán yêu cầu bồi thường, bạn có quyền nộp đơn kháng cáo. Luật pháp cho phép bạn kháng cáo với công ty bảo hiểm của mình cũng như được xem xét bên ngoài từ bên thứ ba độc lập.

• Bạn phải tuân theo quy trình kháng cáo của kế hoạch.
• Kiểm tra trang web của gói bảo hiểm của bạn hoặc gọi đến bộ phận dịch vụ khách hàng. Bạn sẽ cần hướng dẫn chi tiết về cách nộp đơn kháng cáo và cách hoàn thành các biểu mẫu cụ thể.
• Hãy hỏi xem có thời hạn nộp đơn kháng cáo hay không.

Nếu bạn đang nộp đơn kháng cáo, hãy cho bác sĩ hoặc bệnh viện biết. Yêu cầu họ hoãn gửi hóa đơn cho bạn cho đến khi bạn nhận được phản hồi từ công ty bảo hiểm. Ngoài ra, hãy đảm bảo rằng họ sẽ không chuyển tài khoản của bạn cho một công ty thu nợ.

Bước 4: Nộp đơn khiếu nại

Hãy gọi đến phòng khám bác sĩ nếu yêu cầu bồi thường của bạn bị từ chối đối với phương pháp điều trị mà bạn đã thực hiện hoặc phương pháp điều trị mà bác sĩ cho biết bạn cần. Yêu cầu phòng khám bác sĩ gửi thư cho công ty bảo hiểm của bạn giải thích lý do tại sao phương pháp điều trị đó là cần thiết về mặt y tế. Đảm bảo rằng thư được gửi đến địa chỉ được liệt kê trong quy trình kháng cáo của gói bảo hiểm của bạn. Yêu cầu một bản sao của lá thư để lưu trong hồ sơ của bạn.

Bước đầu tiên trong quá trình kháng cáo được gọi là xem xét nội bộ. Quá trình này bắt đầu khi bạn nộp đơn kháng cáo về yêu cầu bồi thường bị từ chối. Yêu cầu bồi thường của bạn sẽ được xem xét lại bởi các nhân viên công ty bảo hiểm không liên quan đến quyết định ban đầu. Nếu bạn đang trong tình huống y tế khẩn cấp, bạn có thể yêu cầu kháng cáo nhanh, yêu cầu công ty bảo hiểm phải đưa ra quyết định trong vòng 72 giờ.

Sau khi xem xét nội bộ, công ty bảo hiểm của bạn sẽ gọi điện hoặc gửi cho bạn một lá thư về quyết định của họ. Nếu công ty bảo hiểm lật ngược quyết định ban đầu, việc chăm sóc của bạn sẽ được bảo hiểm. Nếu họ giữ nguyên quyết định, bạn vẫn có các lựa chọn khác.

Nếu bạn không hài lòng với kết quả, bạn có thể đưa vấn đề lên cấp độ tiếp theo. Yêu cầu kháng cáo bên ngoài. Những người không làm việc cho công ty bảo hiểm của bạn -- được gọi là bên thứ ba độc lập -- sẽ tự đánh giá.

• Thông thường, bạn sẽ có bốn tháng kể từ khi đơn kháng cáo nội bộ của bạn bị từ chối để yêu cầu kháng cáo bên ngoài. Một số tiểu bang và chương trình có thể có thời hạn khác nhau.
• Nếu bạn có sức khỏe kém, bạn có thể nộp đơn xin xem xét bên ngoài trước khi quá trình xem xét nội bộ được thực hiện. Bạn cũng có thể yêu cầu xem xét nhanh nếu cần quyết định nhanh vì lý do sức khỏe. Trong quá trình xem xét nhanh, tổ chức xem xét bên ngoài phải đưa ra quyết định về kháng cáo của bạn trong vòng 72 giờ.
• Bạn có thể gửi thêm thông tin để hỗ trợ cho khiếu nại của mình.
• Một số kế hoạch yêu cầu nhiều hơn một lần đánh giá nội bộ trước khi bạn có thể gửi yêu cầu đánh giá bên ngoài.

Bạn có thể nhận được trợ giúp khi nộp đơn kháng cáo. Tiểu bang của bạn có thể có Chương trình hỗ trợ người tiêu dùng có thể trả lời các câu hỏi và hướng dẫn bạn trong suốt quá trình. Tìm hiểu tại healthcare.gov.

Nếu bảo hiểm của bạn đến từ công việc của bạn hoặc công việc của vợ/chồng bạn, hãy liên hệ với phòng nhân sự hoặc phòng phúc lợi để biết thông tin về cách tiến hành tốt nhất.

Bước 5: Ngăn chặn sự cố xảy ra lần nữa

Bạn sẽ ít có khả năng bị từ chối yêu cầu bồi thường hơn nếu thực hiện các bước sau trước khi nhận dịch vụ y tế:

• Biết chính xác những gì được bảo hiểm của bạn chi trả. Kiểm tra tóm tắt quyền lợi hoặc gọi cho công ty bảo hiểm của bạn trước khi bạn được điều trị.
• Thực hiện theo các quy tắc của chương trình chăm sóc sức khỏe của bạn. Đối với một số loại chăm sóc, bảo hiểm của bạn có thể yêu cầu phải được chấp thuận trước. Kiểm tra điều này trước khi điều trị.
• Tìm hiểu về bất kỳ giới hạn nào đối với quyền lợi của bạn. Ví dụ, kế hoạch của bạn có nói rằng bạn chỉ có thể có một số lần khám sức khỏe tại nhà nhất định trong một năm không? Đọc kỹ các tài liệu bảo hiểm của bạn.
• Tìm hiểu xem nhà cung cấp của bạn có nằm trong mạng lưới của chương trình bảo hiểm của bạn không. Tùy thuộc vào loại chương trình bạn tham gia, công ty bảo hiểm của bạn có thể không thanh toán bất kỳ khoản nào cho dịch vụ chăm sóc mà các nhà cung cấp không tham gia vào chương trình bảo hiểm sức khỏe của bạn nhận được.

NGUỒN:

Fair Health, Inc.: "Kháng cáo quyết định hoàn trả."

Families USA: "Quyền kháng cáo của bạn: Đảm bảo quyền kháng cáo các quyết định về chương trình bảo hiểm y tế."

Liên đoàn Người tiêu dùng Quốc gia: "Năm bước để khiếu nại yêu cầu bồi thường về sức khỏe mà bảo hiểm của bạn không chi trả."

Patient Advocate Foundation: "Hướng dẫn về quy trình kháng cáo".

Bộ Y tế và Dịch vụ Nhân sinh Hoa Kỳ, Healthcare.gov: "Khiếu nại Quyết định của Chương trình Bảo hiểm Y tế", "Chương trình Hỗ trợ Người tiêu dùng", "Công ty Bảo hiểm Y tế của Bạn đã Từ chối Thanh toán cho Dịch vụ Y tế chưa? Bạn Có Quyền Khiếu nại".

Bộ Lao động Hoa Kỳ: "Những điều bạn nên biết về việc nộp đơn yêu cầu trợ cấp y tế."

Văn phòng Trách nhiệm Giải trình Chung của Hoa Kỳ, tháng 3 năm 2011: "Bảo hiểm y tế tư nhân: Dữ liệu về đơn đăng ký và từ chối bảo hiểm."