Những điều cần biết về danh mục thuốc của bạn

• Hiểu rõ về công thức thuốc của bạn
• Nơi tìm công thức của bạn
• Tìm hiểu công thức của bạn để tiết kiệm tiền
• Phải làm gì nếu thuốc của bạn không có trong danh mục thuốc

Kế hoạch bảo hiểm sức khỏe của bạn bao gồm một danh sách được gọi là danh mục thuốc -- một danh mục các loại thuốc được bảo hiểm. Nếu bạn từng choáng váng vì chi phí để mua một đơn thuốc, thì có thể loại thuốc đó không có trong danh mục thuốc của bạn.

Công thức này còn được gọi là danh mục thuốc ưu tiên (PDL). Thoạt nhìn, bạn có thể nghĩ rằng mình cần một vòng giải mã để tìm ra nó. Nhưng hiểu được PDL của mình có thể giúp bạn trả mức giá thấp nhất cho các loại thuốc bạn cần.

Hiểu rõ về công thức thuốc của bạn

Danh sách kế hoạch của bạn được tạo ra bởi một ủy ban gồm các bác sĩ và dược sĩ. Nhóm này làm việc cùng nhau để đảm bảo danh mục thuốc dựa trên tính an toàn, hiệu quả và giá trị tổng thể, Louise Norris, một nhà môi giới bảo hiểm được cấp phép và nhà phân tích cho healthinsurance.org cho biết.

PDL phân loại thuốc thành các bậc, thường là ba đến năm bậc, dựa trên giá thành của chúng. Norris cho biết, thuốc ở Bậc 1 là loại rẻ nhất và thường là phiên bản chung của thuốc có nhãn hiệu ở các bậc cao hơn, đắt hơn.   

Kế hoạch bảo hiểm của bạn có thể không chi trả cho mọi loại thuốc có thể có. Điều này phụ thuộc vào việc PDL của bạn mở hay đóng.

Với một danh mục thuốc mở , chế độ bảo hiểm sức khỏe của bạn sẽ bao gồm bất kỳ loại thuốc nào được FDA chấp thuận. "Bất kỳ loại thuốc nào có thể tưởng tượng được đều nằm ở một số bậc. Trường hợp xấu nhất là những loại thuốc đắt nhất nằm ở bậc cao nhất", Michael Botta, Tiến sĩ, đồng sáng lập công ty chăm sóc sức khỏe trực tiếp cho bệnh nhân Sesame cho biết. 

Ông cho biết nhiều kế hoạch thương mại đã hoặc sắp hoàn thành.

Botta cho biết, với danh mục thuốc đóng, “có một số loại thuốc không nằm trong bất kỳ bậc nào và do đó không được hưởng chế độ phúc lợi thuốc của bạn”.

Ông cho biết một phần ba người Mỹ sử dụng Medicaid, bảo hiểm y tế do nhà nước tài trợ dành cho những người có thu nhập thấp. Hầu hết các chương trình đó đều có danh mục thuốc đóng.

Nơi tìm công thức của bạn

Truy cập trang web của chương trình bảo hiểm của bạn và tìm kiếm. Nó có thể nằm trong một tab như "tìm thuốc" hoặc "thuốc được bảo hiểm". Danh mục thuốc có thể liệt kê các loại thuốc:

• Theo thứ tự chữ cái
• Theo cấp bậc
• Theo loại thuốc
• Theo tình trạng bệnh lý họ điều trị

Botta cho biết nếu bạn không tìm thấy loại thuốc mình cần, hãy gọi đến số điện thoại trên thẻ bảo hiểm của bạn để biết thông tin.

Norris cho biết: "Bạn có thể thấy rằng chương trình bảo hiểm sức khỏe của bạn có một trang danh mục thuốc tương tác cho bạn biết các lựa chọn thay thế được bảo hiểm nếu thuốc của bạn không có trong danh mục thuốc". Nó cũng có thể cung cấp cho bạn các lựa chọn thay thế ở cấp thấp hơn nếu thuốc của bạn ở cấp cao hơn, cô nói thêm.

PDL thường bao gồm các thông tin quan trọng khác về phạm vi bảo hiểm của bạn, bao gồm:

• Sự cho phép trước (PA), hoặc liệu kế hoạch của bạn có yêu cầu bạn phải được chấp thuận trước để được chi trả cho một loại thuốc hay không
• Liệu pháp từng bước (ST), nghĩa là bạn cần thử các loại thuốc rẻ hơn trước để xem chúng có hiệu quả với tình trạng của bạn không 
• Giới hạn số lượng (QL), khi một loại thuốc chỉ được chi trả cho một số lần nạp thuốc nhất định hoặc cho một số liều cụ thể mỗi ngày

Hầu hết các danh mục thuốc đều thay đổi vào đầu mỗi năm dương lịch. Trước khi bạn đặt mua thuốc đầu tiên trong năm, hãy kiểm tra để đảm bảo thuốc của bạn vẫn còn trong danh sách, nếu chúng đã được thay thế bằng thuốc gốc hoặc nếu có thuốc mới bạn cần được thêm vào.  

Nếu bạn đang nghĩ đến việc thay đổi gói bảo hiểm y tế, hãy kiểm tra xem tất cả các loại thuốc của gia đình bạn có trong danh mục thuốc hay không trước khi đưa ra quyết định. 

BẠN CÓ BIẾT KHÔNG?

Hầu hết các danh mục thuốc đều thay đổi vào đầu mỗi năm dương lịch.

Tìm hiểu công thức của bạn để tiết kiệm tiền

Norris cho biết thông thường sẽ có mức đồng thanh toán cố định thấp cho thuốc Bậc 1, nhưng đồng bảo hiểm (trong đó bạn trả một phần trăm chi phí) cho thuốc bậc cao nhất. Để giảm chi phí, hãy yêu cầu bác sĩ kê đơn thuốc ở bậc thấp hơn, nếu có.

Bạn có thể tự hỏi liệu thuốc generic có tốt như thuốc có thương hiệu không. Thuốc generic được FDA chấp thuận có cùng thành phần và hiệu quả như thuốc có thương hiệu. Chúng rẻ hơn vì không phải lặp lại các nghiên cứu về hiệu quả và độ an toàn tốn kém. Ngoài ra, còn có nhiều sự cạnh tranh trên thị trường hơn vì có thể có nhiều loại thuốc generic khác nhau.

Hãy đảm bảo rằng bạn chia sẻ danh sách công thức mới nhất với bác sĩ, đặc biệt là nếu chi phí là vấn đề đáng lo ngại. Hãy cho họ biết rằng bạn muốn lựa chọn có chi phí thấp nhất đáp ứng được nhu cầu của mình, Botta gợi ý.

Trong một số trường hợp, bạn và bác sĩ có thể cần sáng tạo. Ví dụ, thuốc giải phóng kéo dài có thể không được bảo hiểm trong khi phiên bản giải phóng tiêu chuẩn của cùng một loại thuốc thì được. Bác sĩ có thể kê đơn thuốc được bảo hiểm mà sau đó bạn uống vào các thời điểm khác nhau trong ngày. Điều này có thể bắt chước tác dụng của thuốc giải phóng theo thời gian.

Phải làm gì nếu thuốc của bạn không có trong danh mục thuốc

Nếu bạn cần một loại thuốc không có trong danh sách bảo hiểm y tế của bạn, bác sĩ có thể gửi yêu cầu ngoại lệ về danh mục thuốc cho bạn. Bạn có thể cần làm điều này vì một số lý do, Norris nói.

• Bạn bị dị ứng với các loại thuốc thay thế có trong danh mục thuốc.
• Bạn đã thử các giải pháp thay thế trên PDL nhưng không hiệu quả.
• Các loại thuốc có trong danh mục thuốc có thể tương tác xấu với các loại thuốc khác mà bạn đang dùng.
• Các loại thuốc có trong danh mục có thể gây ra vấn đề do bạn mắc phải các tình trạng sức khỏe khác.

Thông thường, các chương trình bảo hiểm phải mất một thời gian để thêm các loại thuốc mới được chấp thuận vào danh mục thuốc của họ. Nếu bác sĩ của bạn cho rằng một loại thuốc hoàn toàn mới là lựa chọn tốt nhất hoặc duy nhất cho nhu cầu y tế của bạn, họ có thể nộp đơn xin ngoại lệ danh mục thuốc nếu chương trình bảo hiểm sức khỏe của bạn vẫn chưa bắt đầu chi trả cho loại thuốc mới đó.

Không có gì đảm bảo rằng nhà cung cấp bảo hiểm của bạn sẽ chấp thuận ngoại lệ về công thức. Nếu không, sẽ có một quy trình kháng cáo. Quy trình này bắt đầu bằng kháng cáo nội bộ. Nếu không hiệu quả, có thể chuyển sang kháng cáo bên ngoài -- kháng cáo được bên thứ ba xem xét thay vì chương trình bảo hiểm sức khỏe của bạn.

Botta cho biết đôi khi đây là một cuộc chiến khó khăn. Ông khuyên bạn nên vào trang web của nhà sản xuất thuốc để tìm kiếm các chương trình giảm giá. Dược sĩ của bạn cũng có thể gợi ý những cách để tiết kiệm.

(Nguồn ảnh: Tetra Images/Getty Images)

NGUỒN:

Michael Botta, Tiến sĩ, đồng sáng lập Sesame, Thành phố New York.

Consumer Reports: “Khi công ty bảo hiểm hủy đơn thuốc của bạn.”

Louise Norris, nhà môi giới bảo hiểm được cấp phép; nhà phân tích, healthinsurance.org, Colorado.

FDA: “Sự thật về thuốc gốc.”