HMO so với PPO

• HMOs
• PPO
• Sự khác biệt chính là gì?
• Ưu và nhược điểm
• Cách chọn

HMO và PPO là hai loại hình bảo hiểm y tế phổ biến . Nếu bạn đang cố gắng quyết định nên chọn loại nào, việc biết những điều cơ bản của cả hai loại cùng với những điểm khác biệt chính có thể hữu ích.

HMOs

HMO, hay tổ chức bảo trì sức khỏe , là một chương trình cung cấp dịch vụ chăm sóc cho các thành viên trong một mạng lưới cụ thể gồm các bác sĩ, bệnh viện và các nhà cung cấp dịch vụ y tế khác. Những tổ chức này được gọi là nhà cung cấp trong mạng lưới.

Chi phí của bạn thường thấp hơn với HMO vì họ đã có thỏa thuận với các nhà cung cấp. Họ trả ít hơn cho các nhà cung cấp mà họ có hợp đồng, do đó bạn phải trả ít hơn cho gói bảo hiểm.

Nếu bạn sử dụng dịch vụ của nhà cung cấp không nằm trong mạng lưới của HMO, được gọi là nhà cung cấp ngoài mạng lưới, thì thông thường, chương trình sẽ không chi trả cho chuyến thăm khám của bạn trừ khi đó là trường hợp khẩn cấp.

Là thành viên HMO, bạn phải trả phí bảo hiểm hàng tháng và đồng thanh toán khi bạn tìm kiếm dịch vụ chăm sóc. Bạn chọn một bác sĩ chăm sóc chính để điều phối việc chăm sóc của bạn. Nếu bạn cần gặp bác sĩ chuyên khoa, bác sĩ chăm sóc chính của bạn phải cung cấp cho bạn giấy giới thiệu.

PPO

Với PPO ho���c tổ chức cung cấp dịch vụ ưu tiên, bạn sẽ linh hoạt hơn trong việc tìm kiếm dịch vụ chăm sóc. Bạn có thể gặp bác sĩ ngoài mạng lưới. Bạn cũng có thể gặp bác sĩ chuyên khoa mà không cần giới thiệu.

Nhưng nếu bạn được chăm sóc từ một nhà cung cấp trong mạng lưới PPO, bạn sẽ phải trả ít hơn. Chi phí tự trả của bạn sẽ thấp hơn và phạm vi bảo hiểm của bạn sẽ toàn diện hơn.

Nếu bạn chọn dịch vụ chăm sóc từ nhà cung cấp ngoài mạng lưới, chi phí tự trả của bạn sẽ cao hơn. Bạn sẽ phải trả nhiều hơn cho một số dịch vụ và một số dịch vụ khác có thể không được bảo hiểm.

PPO của bạn có thỏa thuận với các nhà cung cấp trong mạng lưới để trả một khoản phí cố định cho mỗi dịch vụ. PPO thường có mức phí cố định mà họ sẽ trả cho dịch vụ hoặc nhà cung cấp ngoài mạng lưới. Nếu bạn ra khỏi mạng lưới và bác sĩ hoặc cơ sở y tế tính phí nhiều hơn cho một dịch vụ, bạn phải trả phần chênh lệch.

Sự khác biệt chính là gì?

Sự khác biệt chính giữa HMO và PPO là khả năng chi trả và tính linh hoạt.

Chi phí. HMO thân thiện với ngân sách hơn PPO. HMO thường có phí bảo hiểm hàng tháng thấp hơn. Cả hai đều có thể yêu cầu bạn phải đáp ứng khoản khấu trừ trước khi các dịch vụ được chi trả, nhưng điều này ít phổ biến hơn với HMO. Với PPO, phí bảo hiểm hàng tháng của bạn có thể cao hơn, nhưng bạn sẽ có một số phạm vi bảo hiểm nếu bạn ra khỏi mạng lưới. HMO thường không cung cấp phạm vi bảo hiểm cho các nhà cung cấp ngoài mạng lưới trừ khi đó là trường hợp khẩn cấp.

Tính linh hoạt. PPO linh hoạt hơn HMO. Bạn chọn bác sĩ mà bạn đến. Bạn có thể gặp các nhà cung cấp trong mạng lưới hoặc ngoài mạng lưới. Bạn không cần sự chấp thuận trước hoặc giới thiệu từ bác sĩ chăm sóc chính. Nếu bạn chọn PPO và bác sĩ của bạn không nằm trong mạng lưới, bạn không phải thay đổi bác sĩ để được bảo hiểm.

Hãy coi đó là một sự đánh đổi. Với HMO, bạn trả ít hơn nhưng ít linh hoạt hơn về nơi bạn được chăm sóc. Với PPO, bạn trả nhiều hơn nhưng có nhiều lựa chọn hơn.

Ưu và nhược điểm

So sánh ưu điểm và nhược điểm của HMO và PPO có thể giúp bạn quyết định loại nào phù hợp nhất với mình.

Ưu điểm của HMO

• Giảm chi phí bỏ túi
• Giảm phí bảo hiểm hàng tháng
• Chi phí đơn thuốc thấp hơn

Ưu điểm của PPO

• Linh hoạt hơn
• Lựa chọn nhà cung cấp rộng hơn
• Bảo hiểm cho bác sĩ trong và ngoài mạng lưới
• Gặp bác sĩ chuyên khoa mà không cần giới thiệu

Nhược điểm của HMO

• Lựa chọn hạn chế
• Chỉ bảo hiểm cho các nhà cung cấp trong mạng lưới, trừ khi đó là trường hợp khẩn cấp.

Nhược điểm của PPO

• Chi phí tự trả cao hơn
• Phí bảo hiểm hàng tháng cao hơn

Cách chọn

Quyết định giữa HMO và PPO phụ thuộc vào nhu cầu của bạn. Những câu hỏi này có thể giúp bạn lựa chọn.

• Điều nào quan trọng hơn với bạn: chi phí thấp hơn hay tính linh hoạt hơn?
• Mức phí bảo hiểm hàng tháng và đồng thanh toán thấp quan trọng như thế nào?
• Mức khấu trừ cho mỗi gói bảo hiểm là bao nhiêu?
• Bạn đi khám bác sĩ bao lâu một lần?
• Bạn nghĩ bạn sẽ cần những dịch vụ y tế nào trong tương lai gần?
• Bạn có tình trạng bệnh lý nào đòi hỏi phải thường xuyên gặp bác sĩ chuyên khoa không?
• Bác sĩ của bạn thuộc mạng lưới hay ngoài mạng lưới?
• Bạn có nhóm chuyên gia nào muốn tiếp tục sử dụng, ngay cả khi họ không còn nằm trong mạng lưới không?
• Bạn có đi du lịch nhiều không, nghĩa là bạn cần linh hoạt hơn khi tìm kiếm dịch vụ chăm sóc?

Khi bạn trả lời những câu hỏi này, bạn sẽ có ý tưởng tốt hơn về việc điều nào có thể là ưu tiên lớn hơn: tính linh hoạt hay khả năng chi trả. Nếu chi phí tự trả thấp quan trọng hơn việc có nhiều lựa chọn hơn, thì HMO có thể phù hợp với bạn. Nếu tính linh hoạt quan trọng hơn việc giữ chi phí ở mức thấp, thì PPO có thể là lựa chọn tốt.

Kế hoạch tốt nhất cho bạn là kế hoạch đáp ứng được nhu cầu và ưu tiên của bạn.

NGUỒN:

Kaiser Permanente: “Kế hoạch HMO so với PPO – sự khác biệt là gì?”

Maryland Health Benefit Exchange: “HMO so với PPO: Tìm hiểu về các loại kế hoạch”.

Bệnh viện khu vực Ridgecrest: “Sự khác biệt giữa bảo hiểm PPO và HMO là gì?”

Trung tâm hiểu biết tài chính San Diego: “Các gói bảo hiểm y tế HMO so với PPO: Lựa chọn gói phù hợp với nhu cầu của bạn”.