Cải cách chăm sóc sức khỏe và các điều kiện có từ trước: Câu hỏi thường gặp

• H: Có giới hạn nào về mức phí bảo hiểm mà các công ty bảo hiểm có thể tính nếu bạn có bệnh lý nền không?
• H: Tôi là một người 44 tuổi bị ung thư phổi giai đoạn IV. Tôi muốn được an ủi khi biết rằng tôi không phải lo lắng về việc bị hạn chế quyền lợi trọn đời của mình. Hiện tại không có hạn chế nào, do Cải cách chăm sóc sức khỏe, nhưng nếu họ quyết định xóa bỏ thì sao?
• H: Liệu định nghĩa về tình trạng bệnh lý hiện có có thay đổi vào năm 2014 khi Đạo luật Chăm sóc Giá cả phải chăng có hiệu lực đầy đủ không?
• H: Nếu tôi khỏe mạnh nhưng có nguy cơ thì sao? Nếu hiện tại bạn ổn nhưng có một số nguy cơ nhất định mà bạn không thể thay đổi, bạn có thể bị từ chối bảo hiểm không?
• H: Chính xác thì các công ty bảo hiểm có thể từ chối những gì khi luật mới được ban hành?
• H: Một số công ty bảo hiểm đã ngừng bán một số hợp đồng bảo hiểm, chẳng hạn như hợp đồng bảo hiểm cho trẻ vị thành niên có bệnh lý từ trước. Các công ty bảo hiểm có tìm thấy lỗ hổng trong luật không?

Theo Đạo luật Chăm sóc Giá cả phải chăng, những người có bệnh lý nền không thể bị từ chối bảo hiểm y tế kể từ năm 2014, khi luật có hiệu lực đầy đủ.

Độc giả WebMD đã gửi một số câu hỏi về khía cạnh này của luật. Sau đây là câu trả lời.

H: Có giới hạn nào về mức phí bảo hiểm mà các công ty bảo hiểm có thể tính nếu bạn có bệnh lý nền không?

A: Có. Kể từ năm 2014, các công ty bảo hiểm không được tính mức phí bảo hiểm y tế khác nhau cho người tiêu dùng vì tình trạng sức khỏe hoặc giới tính.

Tuy nhiên, bạn có thể bị tính phí nhiều hơn cho độ tuổi của mình, người lớn tuổi phải trả phí bảo hiểm cao hơn người trẻ tuổi. Nhưng mức phí tăng thêm đó được giới hạn không quá ba lần mức phí chuẩn.

H: Tôi là một người 44 tuổi bị ung thư phổi giai đoạn IV. Tôi muốn được an ủi khi biết rằng tôi không phải lo lắng về việc bị hạn chế quyền lợi trọn đời của mình. Hiện tại không có hạn chế nào, do Cải cách chăm sóc sức khỏe, nhưng nếu họ quyết định xóa bỏ thì sao?

A: Điều đó khó có thể xảy ra.

Đối với các chương trình bảo hiểm sức khỏe bắt đầu sau ngày 23 tháng 9 năm 2010, các công ty bảo hiểm không còn có thể áp đặt giới hạn trọn đời cho các quyền lợi. Đây là vấn đề lớn đối với những người mắc bệnh nghiêm trọng, chẳng hạn như ung thư phổi hoặc các tình trạng mãn tính khác đòi hỏi phải chăm sóc liên tục và/hoặc rất tốn kém.

Kể từ khi Đạo luật Chăm sóc Giá cả phải chăng được thông qua vào tháng 3 năm 2010, nhiều lời đe dọa bãi bỏ luật đã được đưa ra. Trên thực tế, vào tháng 1 năm 2011, Hạ viện đã bỏ phiếu bãi bỏ Đạo luật Chăm sóc Giá cả phải chăng, một biện pháp đã bị Thượng viện bác bỏ. Điều đó có nghĩa là các lợi ích đạt được cho đến nay theo luật vẫn còn hiệu lực.

Mặc dù các nhà lập pháp có thể giữ lại tiền để tài trợ cho các khía cạnh của luật vẫn chưa được thực hiện, nhưng việc bãi bỏ toàn bộ luật hoặc thậm chí là các biện pháp bảo vệ người tiêu dùng cụ thể (chẳng hạn như không giới hạn thời gian chăm sóc trọn đời) là điều khó có thể xảy ra.

H: Liệu định nghĩa về tình trạng bệnh lý hiện có có thay đổi vào năm 2014 khi Đạo luật Chăm sóc Giá cả phải chăng có hiệu lực đầy đủ không?

A: Tình trạng bệnh lý có từ trước thường được coi là bệnh tật hoặc khuyết tật mà một người mắc phải trước khi nộp đơn xin bảo hiểm y tế. Hiện tại, định nghĩa này khác nhau giữa các tiểu bang và thậm chí giữa các chương trình bảo hiểm .

Tuy nhiên, một khi luật có hiệu lực đầy đủ vào năm 2014, định nghĩa đó sẽ mất đi tầm quan trọng. Theo luật, không ai có thể bị từ chối bảo hiểm chăm sóc sức khỏe vì bất kỳ lý do gì, bao gồm cả tình trạng bệnh lý hiện tại.

H: Nếu tôi khỏe mạnh nhưng có nguy cơ thì sao? Nếu hiện tại bạn ổn nhưng có một số nguy cơ nhất định mà bạn không thể thay đổi, bạn có thể bị từ chối bảo hiểm không?

A: Theo tình hình hiện tại, nếu bạn đăng ký bảo hiểm trên thị trường tư nhân (thay vì mua thông qua công việc), các công ty bảo hiểm sẽ xem xét lịch sử bệnh án của bạn và có thể từ chối bảo hiểm dựa trên những thông tin họ tìm thấy, bao gồm cả những rủi ro sức khỏe được nhận thấy.

Như đã đề cập ở trên, có hiệu lực từ năm 2014, các công ty bảo hiểm sẽ không còn có thể từ chối bất kỳ ai dựa trên tiền sử bệnh án của họ.

H: Chính xác thì các công ty bảo hiểm có thể từ chối những gì khi luật mới được ban hành?

A: Các chương trình phúc lợi được bán thông qua sàn giao dịch y tế sẽ phải cung cấp một số dịch vụ thiết yếu, bao gồm chăm sóc nội trú và ngoại trú, dịch vụ chăm sóc sức khỏe và phòng ngừa, chăm sóc thai sản và trẻ sơ sinh, cùng nhiều dịch vụ khác. 

Tuy nhiên, ngoài việc tuân thủ yêu cầu này, mỗi công ty bảo hiểm y tế sẽ được phép thiết kế các chương trình phúc lợi theo lựa chọn của mình (tất nhiên là tuân thủ luật tiểu bang và liên bang). Vì lý do đó, điều quan trọng là bạn phải hiểu các điều khoản của chương trình cá nhân của mình và tuân thủ các quy tắc được nêu trong chính sách của mình để đảm bảo rằng việc chăm sóc của bạn được thanh toán.

H: Một số công ty bảo hiểm đã ngừng bán một số hợp đồng bảo hiểm, chẳng hạn như hợp đồng bảo hiểm cho trẻ vị thành niên có bệnh lý từ trước. Các công ty bảo hiểm có tìm thấy lỗ hổng trong luật không?

A: Tính đến tháng 9 năm 2010, một điều khoản của luật cải cách y tế cấm các công ty bảo hiểm loại trừ trẻ em dưới 19 tuổi có tình trạng sức khỏe từ trước đã có hiệu lực. Để ứng phó, nhiều công ty bảo hiểm đã rút khỏi thị trường chỉ dành cho trẻ em thay vì chịu chi phí cho các chính sách có khả năng tốn kém này. Trong trường hợp này, trên thực tế, các công ty bảo hiểm đã tìm ra một lỗ hổng.

Tuy nhiên, một số tiểu bang đã thực hiện hành động lập pháp hoặc quản lý để giữ các công ty bảo hiểm trong thị trường bảo hiểm chỉ dành cho trẻ em. Tại California, một trong số ít tiểu bang thực hiện hành động như vậy, các công ty bảo hiểm từ chối bán các hợp đồng bảo hiểm chỉ dành cho trẻ em sẽ bị cấm bán bất kỳ hợp đồng bảo hiểm nào trên thị trường tư nhân béo bở trong năm năm. Kết quả là, tất cả các công ty bảo hiểm đã nhảy trở lại thị trường chỉ dành cho trẻ em có hiệu lực từ ngày 1 tháng 1 năm 2011.

“Đó là mục đích của việc có quy định mạnh mẽ ở cấp tiểu bang và liên bang,” Anthony Wright, giám đốc điều hành của tổ chức ủng hộ chăm sóc sức khỏe, Health Access California, cho biết. Các nhà lập pháp sẽ ở vị trí xác định và bịt lỗ hổng trong nỗ lực liên tục cải thiện luật.

Wright cho biết: “Cần phải cảnh giác vì các công ty bảo hiểm đã chứng minh rằng họ có thể cần phải bị lôi kéo và la hét vào một thế giới mới được cải cách”.

NGUỒN:

Anthony Wright, giám đốc điều hành của Health Access California.

Chăm sóc sức khỏe.gov.

Families USA: "Người tiêu dùng nên là ưu tiên hàng đầu khi các gói phúc lợi sức khỏe năm 2014 được triển khai."