Cải cách chăm sóc sức khỏe và giải quyết khiếu nại: Câu hỏi thường gặp

• H: Nếu bạn cảm thấy công ty bảo hiểm y tế của bạn không tuân thủ luật mới, bạn sẽ liên hệ với ai?
• H: Quá trình kháng cáo sẽ mất bao lâu hoặc tôi có thể mong đợi vấn đề được giải quyết sớm nhất là khi nào?
• H: Nếu đơn kháng cáo của tôi với công ty bảo hiểm bị từ chối thì sao?
• H: Quy trình kháng cáo đó đã có chưa? Nếu chưa, khi nào thì có hiệu lực?
• H: Nếu tôi có khiếu nại và đang kháng cáo quyết định của công ty bảo hiểm, trong thời gian chờ đợi tôi phải làm gì?
• H: Nếu tôi không thanh toán hóa đơn y tế đang tranh chấp, liệu điều này có ảnh hưởng đến uy tín của tôi không?

Không có gì bí mật khi mọi người và công ty bảo hiểm đôi khi xảy ra bất đồng về việc dịch vụ y tế nào sẽ được chi trả.

Nhiều độc giả của WebMD đã đăng câu hỏi về quyền của người tiêu dùng theo luật cải cách y tế mới -- đặc biệt là khi đấu tranh chống lại quyết định có vẻ bất công của công ty bảo hiểm.

Sau đây là câu trả lời cho một số câu hỏi thường gặp nhất về cải cách y tế và nộp đơn khiếu nại lên công ty bảo hiểm.

H: Nếu bạn cảm thấy công ty bảo hiểm y tế của bạn không tuân thủ luật mới, bạn sẽ liên hệ với ai?

A: Nếu bạn có lý do để tin rằng công ty bảo hiểm của bạn không tuân thủ các điều khoản theo Đạo luật Chăm sóc có trách nhiệm, bạn có thể liên hệ với sở bảo hiểm của tiểu bang bạn để nộp đơn khiếu nại.

Nếu bạn nhận được bảo hiểm y tế thông qua công việc của mình, bạn cũng nên thảo luận mối quan tâm của mình với bộ phận nhân sự. Hoặc bạn có thể liên hệ với Cố vấn phúc lợi nhân viên của Bộ Lao động Hoa Kỳ để được trợ giúp bằng cách gọi đến số 866-444-EBSA (3272).

H: Quá trình kháng cáo sẽ mất bao lâu hoặc tôi có thể mong đợi vấn đề được giải quyết sớm nhất là khi nào?

A : Bạn có quyền khiếu nại trực tiếp với công ty bảo hiểm của mình nếu:

• bị từ chối thanh toán cho việc chăm sóc của bạn
• phán quyết rằng việc chăm sóc của bạn là không cần thiết về mặt y tế
• nói rằng bạn không đủ điều kiện để được hưởng quyền lợi đang được đề cập
• tuyên bố rằng phương pháp điều trị của bạn là thử nghiệm
• tuyên bố rằng bạn có tình trạng bệnh lý từ trước

Luật mới đặt ra mốc thời gian sau đây để các công ty bảo hiểm xem xét và quyết định kháng cáo:

• 72 giờ đối với việc từ chối chăm sóc khẩn cấp
• 30 ngày đối với các trường hợp từ chối chăm sóc không khẩn cấp mà bạn chưa nhận được
• 60 ngày đối với các lần từ chối dịch vụ mà bạn đã nhận được

H: Nếu đơn kháng cáo của tôi với công ty bảo hiểm bị từ chối thì sao?

A: Nếu đơn kháng cáo của bạn bị từ chối, bạn có quyền được công ty bảo hiểm giải thích. Kế hoạch cũng phải giải thích cách bạn có thể nộp đơn kháng cáo bên ngoài, trong đó trường hợp của bạn được bên thứ ba độc lập xem xét.

Hãy nhớ rằng nếu trường hợp của bạn khẩn cấp và bạn hoặc người thân có nguy cơ bệnh nặng hơn nếu không được điều trị, bạn có thể yêu cầu tiến hành cả đánh giá nội bộ và đánh giá bên ngoài cùng một lúc.

H: Quy trình kháng cáo đó đã có chưa? Nếu chưa, khi nào thì có hiệu lực?

A: Đối với nhiều người, các quy trình kháng cáo nội bộ và bên ngoài đã có sẵn. Nếu chương trình bảo hiểm sức khỏe của bạn có hiệu lực vào hoặc sau ngày 23 tháng 3 năm 2010, công ty bảo hiểm của bạn phải tuân thủ các luật này kể từ ngày 23 tháng 9 năm 2010.

Tuy nhiên, nếu bạn có một kế hoạch đã có trước ngày 23 tháng 3 năm 2010, kế hoạch đó có thể đủ điều kiện để được hưởng chế độ ưu tiên và các hướng dẫn mới về kháng cáo có thể không áp dụng. Bạn có thể tìm hiểu thêm về các kế hoạch chăm sóc sức khỏe ưu tiên và ý nghĩa của chúng đối với bạn tại trang web của Families USA , một tổ chức ủng hộ phi lợi nhuận.

Tuy nhiên, ngay cả khi bạn có một chương trình bảo hiểm sức khỏe được bảo lưu, bạn vẫn nên kiểm tra với công ty bảo hiểm và/hoặc sở bảo hiểm của tiểu bang về quyền kháng cáo của bạn. Hầu hết các tiểu bang -- 44 -- đã cung cấp quy trình kháng cáo bên ngoài, mặc dù luật pháp có sự khác biệt rất lớn. Tất cả các chương trình bảo hiểm sức khỏe được khuyến khích áp dụng các quy định mới trước ngày 1 tháng 7 năm 2011.

H: Nếu tôi có khiếu nại và đang kháng cáo quyết định của công ty bảo hiểm, trong thời gian chờ đợi tôi phải làm gì?

A: Yêu cầu công ty bảo hiểm tiếp tục thanh toán chi phí điều trị cho bạn cho đến khi có quyết định về đơn kháng cáo của bạn.

Nếu yêu cầu của bạn bị từ chối, bạn nên trao đổi với bác sĩ hoặc bệnh viện đang điều trị cho bạn. Yêu cầu sắp xếp một kế hoạch thanh toán hoặc liệu việc thu tiền có thể được tạm dừng cho đến khi quá trình kháng cáo của bạn hoàn tất hay không.

H: Nếu tôi không thanh toán hóa đơn y tế đang tranh chấp, liệu điều này có ảnh hưởng đến uy tín của tôi không?

A: Có. Điều quan trọng là bạn không được bỏ qua các hóa đơn y tế. Thay vào đó, hãy làm việc với nhà cung cấp dịch vụ chăm sóc sức khỏe của bạn để sắp xếp một kế hoạch thanh toán để hóa đơn của bạn không bị gửi đến một công ty thu nợ, mà các nhà cung cấp có thể nhanh chóng thực hiện. Điều đó có thể làm hỏng xếp hạng tín dụng của bạn.

Nếu hóa đơn của bạn đã được gửi đến bộ phận thu nợ, hãy trao đổi với cơ quan thu nợ và yêu cầu thanh toán hóa đơn ngay lập tức. Nhưng đừng gửi một xu nào cho đến khi bạn nhận được sự đồng ý xóa hóa đơn khỏi báo cáo tín dụng của bạn.

NGUỒN:

Anthony Wright, giám đốc điều hành của Health Access California.

Families USA: "Quyền kháng cáo của bạn."

Chăm sóc sức khỏe.gov.