HMO là gì?

• Kiến thức cơ bản về HMO
• Những gì được bảo hiểm và những gì không được bảo hiểm
• Bạn trả bao nhiêu
• Tại sao HMO ít tốn kém hơn
• Ưu và nhược điểm của HMO
• Các kế hoạch khác bạn có thể cân nhắc

Tổ chức bảo trì sức khỏe , hay HMO, là một loại hình bảo hiểm sức khỏe phổ biến .

Nếu bạn là thành viên của HMO, công ty bảo hiểm của bạn đồng ý thanh toán chi phí chăm sóc sức khỏe khi bạn sử dụng một mạng lưới bác sĩ, bệnh viện và nhà cung cấp dịch vụ chăm sóc sức khỏe cụ thể . Nhiều HMO có mức giá phải chăng và tập trung vào sức khỏe, phòng ngừa và chăm sóc tích hợp.

Kiến thức cơ bản về HMO

Với HMO, một loại tổ chức chăm sóc được quản lý, bạn sử dụng mạng lưới bác sĩ, bệnh viện và các nhà cung cấp dịch vụ chăm sóc sức khỏe khác mà công ty bảo hiểm của bạn đã chấp thuận trước cho các dịch vụ và thanh toán. Họ được gọi là nhà cung cấp trong mạng lưới.

HMO của bạn ký kết thỏa thuận với các nhà cung cấp này. HMO sẽ chọn mức phí mà họ sẵn sàng trả cho các dịch vụ khác nhau. Các nhà cung cấp trong mạng lưới đồng ý chấp nhận các khoản phí này cho các dịch vụ của họ.

Với HMO, bạn chọn một bác sĩ chăm sóc chính trong mạng lưới để điều phối việc chăm sóc của bạn. Bạn phải có giấy giới thiệu từ bác sĩ chăm sóc chính của mình để gặp bác sĩ chuyên khoa.

Những gì được bảo hiểm và những gì không được bảo hiểm

HMO của bạn thường chi trả cho dịch vụ chăm sóc bạn cần nếu bạn nhận dịch vụ từ nhà cung cấp trong mạng lưới.

Bạn có thể không được bảo hiểm nếu bạn tìm kiếm sự chăm sóc từ một nhà cung cấp ngoài mạng lưới hoặc nếu bạn nhận được một dịch vụ không được chấp thuận. Nhưng HMO có thể đưa ra ngoại lệ nếu đó là trường hợp khẩn cấp hoặc nếu bạn không thể nhận được sự chăm sóc từ một chuyên gia trong mạng lưới.

Nếu bạn cần gặp bác sĩ chuyên khoa, bạn phải có giấy giới thiệu từ bác sĩ chăm sóc chính hoặc sự chấp thuận từ HMO của bạn. Điều này không bao gồm các dịch vụ thường xuyên như chụp nhũ ảnh hàng năm hoặc kiểm tra sức khỏe.

Nếu HMO của bạn không chấp thuận một dịch vụ chăm sóc sức khỏe, bạn hoặc bác sĩ của bạn có thể kháng cáo quyết định đó.

Bạn trả bao nhiêu

Là thành viên của HMO, bạn phải trả phí bảo hiểm hàng tháng . Nếu bạn mua bảo hiểm thông qua công ty, phí này thường được khấu trừ trực tiếp từ tiền lương của bạn.

Bạn có thể trả một khoản đồng thanh toán hoặc một khoản cố định khi bạn được chăm sóc. Một số chương trình cũng có khoản khấu trừ hàng năm , là số tiền bạn tự trả trước khi HMO bắt đầu chi trả cho việc chăm sóc của bạn.

Tại sao HMO ít tốn kém hơn

Các HMO giữ chi phí ở mức thấp bằng cách thỏa thuận với các nhà cung cấp trong mạng lưới để tính một số tiền nhất định.

HMO có thể trả tiền cho các nhà cung cấp trong mạng lưới theo từng thành viên. Thông thường, đây là một khoản cố định hàng tháng cho mỗi bệnh nhân, do đó, họ không phải trả tiền cho mỗi lần khám.

HMO cũng quyết định phương pháp điều trị hoặc thủ thuật nào sẽ được chi trả. Họ có thể không chi trả cho những phương pháp không hiệu quả về mặt chi phí. HMO có thể yêu cầu bạn thử các xét nghiệm hoặc phương pháp điều trị ít tốn kém hơn.

HMO thân thiện với ngân sách hơn nhiều chương trình khác vì chi phí của họ ở mức thấp.

Ưu và nhược điểm của HMO

Đây là một số lợi thế của HMO so với các chương trình bảo hiểm y tế khác.

• Thân thiện với ngân sách
• Giảm phí bảo hiểm hàng tháng
• Giảm chi phí bỏ túi
• Chi phí thuốc theo toa thấp hơn -- nếu gói bảo hiểm của bạn bao gồm bảo hiểm thuốc theo toa
• Ít giấy tờ hơn
• Một bác sĩ điều phối và quản lý việc chăm sóc của bạn

Những nhược điểm của HMO so với các chương trình bảo hiểm y tế khác bao gồm:

• Bạn chỉ được sử dụng dịch vụ của các nhà cung cấp trong mạng lưới, trừ khi đó là trường hợp khẩn cấp.
• Nếu bạn sử dụng nhà cung cấp ngoài mạng lưới, bạn có thể phải trả toàn bộ chi phí.
• Để gặp bác sĩ chuyên khoa, bạn cần có giấy giới thiệu từ bác sĩ chăm sóc chính của mình.
• Bạn cần có sự chấp thuận trước từ HMO đối với một số dịch vụ nhất định.
• Nếu bác sĩ của bạn không nằm trong mạng lưới, bạn có thể phải chuyển sang bác sĩ khác.
• HMO có thể yêu cầu bạn thử các xét nghiệm hoặc phương pháp điều trị ít tốn kém hơn trước khi chi trả cho các phương pháp đắt tiền hơn.

Các kế hoạch khác bạn có thể cân nhắc

Các chương trình bảo hiểm khác nhau, do đó một HMO có thể khác với các HMO khác. Các tiểu bang cũng có thể có các tiêu chuẩn khác nhau, do đó các công ty bảo hiểm riêng lẻ có thể cung cấp các loại chương trình khác nhau với các tên khác nhau.

Các loại hình bảo hiểm khác mà bạn có thể cân nhắc khi lựa chọn bảo hiểm y tế bao gồm:

Tổ chức cung cấp dịch vụ ưu tiên (PPO). Giống như HMO, bạn có một mạng lưới các nhà cung cấp được ký hợp đồng trước cho các dịch vụ. Không giống như HMO, bạn có thể nhận được dịch vụ chăm sóc từ các nhà cung cấp ngoài mạng lưới và bạn không cần giới thiệu. Nhưng bạn phải trả nhiều tiền hơn cho các nhà cung cấp ngoài mạng lưới. Nhìn chung, bạn không cần giới thiệu để gặp bác sĩ chuyên khoa trong PPO.

Điểm dịch vụ (POS). Điều này tương tự như HMO, nhưng bạn có thể ra khỏi mạng lưới để được hưởng một số dịch vụ. Giống như HMO, bạn sẽ cần giới thiệu để gặp bác sĩ chuyên khoa. Nếu bạn được chăm sóc trong mạng lưới, bạn sẽ phải trả ít hơn. Đối với các nhà cung cấp ngoài mạng lưới, bạn phải trả nhiều hơn.

Tổ chức cung cấp dịch vụ độc quyền (EPO). Các chương trình này tương tự như HMO vì chúng không chi trả cho dịch vụ chăm sóc y tế ngoài mạng lưới. Nhưng không giống như HMO, bạn có thể gặp bác sĩ chuyên khoa mà không cần giới thiệu.

NGUỒN:

Văn phòng Bảo vệ quyền lợi bệnh nhân California: “HMO là gì?”

Kaiser Permanente: ““HMO, PPO, EPO: Làm thế nào để người tiêu dùng biết được gói bảo hiểm sức khỏe nào là tốt nhất?” “Gói HMO so với gói PPO -- sự khác biệt là gì?”

HealthCare.gov: “Tổ chức duy trì sức khỏe”, “Cách chọn chương trình bảo hiểm sức khỏe”.

Medicare.gov: “Tổ chức bảo trì sức khỏe (HMO).”