Quản lý chi phí cho tình trạng bệnh mãn tính: Câu hỏi thường gặp

• Bảo hiểm y tế của tôi có giúp chi trả chi phí điều trị bệnh mãn tính không?
• Liệu có kế hoạch nào bao gồm những lợi ích thiết yếu sẽ bao gồm những điều tương tự không?
• Bảo hiểm sức khỏe của tôi sẽ chi trả bao nhiêu chi phí khám bệnh và các dịch vụ chăm sóc khác?
• Bảo hiểm y tế sẽ chi trả bao nhiêu chi phí thuốc theo toa của tôi?
• Tôi sẽ được chi trả bao nhiêu chi phí thuốc nếu tham gia Medicare?
• Có giới hạn nào về số tiền mà chương trình bảo hiểm y tế của tôi sẽ chi trả để chăm sóc bệnh mãn tính của tôi không?
• Liệu bảo hiểm của tôi có giúp chi trả cho chương trình quản lý bệnh mãn tính của tôi không?
• Làm thế nào tôi có thể biết chính xác mức chi trả cho các phương pháp điều trị bệnh mãn tính của mình trong phạm vi bảo hiểm?
• Cải cách y tế còn giúp ích gì cho tôi nếu tôi mắc bệnh mãn tính?

Chi phí chăm sóc sức khỏe có thể tăng nhanh khi bạn mắc phải tình trạng bệnh không thể khỏi hoàn toàn, như bệnh tiểu đường loại 2 hoặc bệnh tim.

Bạn có thắc mắc cải cách y tế ảnh hưởng như thế nào đến những gì được bảo hiểm và những gì bạn sẽ phải trả không? Sau đây là một số câu trả lời.

Bảo hiểm y tế của tôi có giúp chi trả chi phí điều trị bệnh mãn tính không?

Nhiều khả năng là như vậy. Tất cả các kế hoạch được bán trên Marketplace, trên thị trường cá nhân hoặc thông qua các công ty nhỏ phải bao gồm danh sách các phúc lợi sức khỏe thiết yếu, một quy tắc là một phần của Đạo luật Chăm sóc Giá cả phải chăng. Ngoại lệ là các kế hoạch được bảo lưu và các kế hoạch sức khỏe ngắn hạn. Các kế hoạch được bảo lưu là các kế hoạch sức khỏe đã tồn tại trước khi Đạo luật Chăm sóc Giá cả phải chăng được ký vào ngày 23 tháng 3 năm 2010, không có thay đổi đáng kể. Các kế hoạch sức khỏe ngắn hạn là các kế hoạch cung cấp phạm vi bảo hiểm dưới 12 tháng. Các kế hoạch sức khỏe của công ty lớn không bắt buộc phải bao gồm các phúc lợi sức khỏe thiết yếu, nhưng hầu hết đều có.

Một lợi ích thiết yếu là quản lý tình trạng bệnh mãn tính, chẳng hạn như hen suyễn hoặc tiểu đường. Hầu hết các kế hoạch sẽ giúp chi trả cho:

• Khám bệnh tại phòng khám bác sĩ
• Xét nghiệm trong phòng thí nghiệm
• Thuốc theo toa
• Chăm sóc phòng ngừa
• Dịch vụ sức khỏe hành vi
• Phục hồi chức năng, bao gồm vật lý trị liệu và trị liệu nghề nghiệp
• Chăm sóc bệnh viện

Liệu có kế hoạch nào bao gồm những lợi ích thiết yếu sẽ bao gồm những điều tương tự không?

Không nhất thiết. Mỗi tiểu bang có thể đưa ra quyết định về những gì được bảo hiểm. Đối với mỗi quyền lợi, các tiểu bang quyết định các dịch vụ cụ thể và mức độ chăm sóc mà các chương trình sẽ bảo hiểm. Mỗi chương trình bảo hiểm sức khỏe được bán trên Thị trường của tiểu bang phải bảo hiểm ít nhất những gì tiểu bang đã chọn.

Sau đây là một số cách mà quyền lợi có thể khác nhau giữa các tiểu bang:

• Những loại thuốc nào được bảo hiểm của bạn chi trả trong một nhóm thuốc cụ thể. Một kế hoạch có thể chi trả cho nhiều loại thuốc để hạ huyết áp cao trong khi một kế hoạch khác chỉ chi trả cho một số loại thuốc.
• Chỉ một số chương trình bảo hiểm bao gồm phẫu thuật bariatric , chăm sóc nắn xương,  điều trị vô sinh hoặc châm cứu .

Hãy xem xét kỹ bản tóm tắt quyền lợi của bất kỳ chương trình bảo hiểm sức khỏe nào mà bạn nghĩ mình có thể đăng ký.

Bảo hiểm sức khỏe của tôi sẽ chi trả bao nhiêu chi phí khám bệnh và các dịch vụ chăm sóc khác?

Điều đó phụ thuộc vào gói bạn chọn và thiết kế cụ thể của gói đó.

Kế hoạch bảo hiểm sức khỏe của bạn phải giới hạn số tiền mà họ tính cho các quyền lợi của bạn. Tất cả các kế hoạch (trừ những kế hoạch được miễn trừ) đều phải giới hạn mức tối đa chi phí cá nhân là 8.700 đô la cho một người và 17.400 đô la cho một gia đình vào năm 2022. 

Bảo hiểm y tế sẽ chi trả bao nhiêu chi phí thuốc theo toa của tôi?

Phạm vi bảo hiểm thuốc theo toa thay đổi tùy theo loại chương trình bạn có. Để biết chính xác chương trình bảo hiểm những gì, hãy xem tóm tắt quyền lợi và phạm vi bảo hiểm, cũng như danh sách các loại thuốc được bao gồm.

Xin lưu ý rằng các chương trình bảo hiểm có thể tính thêm khoản khấu trừ riêng cho thuốc theo toa ngoài khoản khấu trừ dành cho các dịch vụ chăm sóc y tế khác. 

Hầu hết mọi người sẽ phải trả ít tiền hơn cho thuốc gốc so với thuốc có nhãn hiệu.

Bạn có thể sẽ không phải trả cùng một số tiền cho tất cả các loại thuốc có nhãn hiệu. Nhiều chương trình bảo hiểm thuốc theo từng bậc. Bậc càng cao thì chi phí thuốc càng cao. Ví dụ, thuốc bậc 3 có giá cao hơn thuốc bậc 1.

Hãy dành thời gian xem danh mục thuốc - danh sách các loại thuốc theo toa mà một chương trình bảo hiểm sức khỏe chi trả - cho bất kỳ chương trình nào bạn đang cân nhắc để bạn có thể dự đoán chi phí thuốc của mình .

Tôi sẽ được chi trả bao nhiêu chi phí thuốc nếu tham gia Medicare?

Nếu bạn có  chương trình Medicare Phần D  để giúp chi trả chi phí thuốc theo toa, Đạo luật Chăm sóc Giá cả phải chăng sẽ giúp giảm chi phí thuốc men khi bạn rơi vào tình trạng túng thiếu. 

Lỗ hổng donut là khoảng cách trong phạm vi bảo hiểm bắt đầu khi bạn đạt đến giới hạn chi tiêu thuốc của chương trình. Vào năm 2022, sau khi bạn và chương trình của bạn đã chi 4.430 đô la cho các loại thuốc được bảo hiểm, bạn sẽ ở trong khoảng cách bảo hiểm. Vào thời điểm đó, bạn phải trả toàn bộ chi phí thuốc của mình. 

Trước đây, bạn phải chịu toàn bộ chi phí cho thuốc khi bạn ở trong khoảng cách bảo hiểm, nhưng hiện tại bạn chỉ phải trả 25% chi phí cho thuốc được Medicare Phần D chi trả. 

Có giới hạn nào về số tiền mà chương trình bảo hiểm y tế của tôi sẽ chi trả để chăm sóc bệnh mãn tính của tôi không?

Không. Cho dù bạn tự mua bảo hiểm hay được công ty bảo hiểm hỗ trợ, các công ty bảo hiểm không còn có thể đặt ra giới hạn hàng năm hoặc trọn đời về số tiền họ sẽ thanh toán cho các quyền lợi thiết yếu được bảo hiểm.

Liệu bảo hiểm của tôi có giúp chi trả cho chương trình quản lý bệnh mãn tính của tôi không?

Các chương trình quản lý bệnh mãn tính được bao trả bởi các chương trình được bán trên Marketplace, trên thị trường cá nhân và thông qua các nhà tuyển dụng nhỏ. Chúng là một phần của các quyền lợi sức khỏe thiết yếu mà Đạo luật Chăm sóc Giá cả phải chăng yêu cầu các chương trình bảo hiểm sức khỏe phải bao trả. Nhiều chương trình bảo hiểm sức khỏe từ các công ty lớn cũng giúp thanh toán cho các chương trình này.

Làm thế nào tôi có thể biết chính xác mức chi trả cho các phương pháp điều trị bệnh mãn tính của mình trong phạm vi bảo hiểm?

Để biết chắc chắn một kế hoạch bảo hiểm chi trả bao nhiêu, bạn có thể xem tóm tắt về quyền lợi và phạm vi bảo hiểm của kế hoạch. Tóm tắt này bao gồm:

• Bạn sẽ phải trả bao nhiêu cho các dịch vụ y tế thông thường
• Những dịch vụ nào không được bảo hiểm của bạn chi trả
• Chi tiết về phạm vi bảo hiểm thuốc theo toa của bạn
• Liệu bác sĩ của bạn có tham gia vào mạng lưới của chương trình không

Cải cách y tế còn giúp ích gì cho tôi nếu tôi mắc bệnh mãn tính?

Luật cũng đưa ra những biện pháp bảo vệ sau:

• Bạn có quyền khiếu nại nếu một chương trình bảo hiểm từ chối chi trả cho việc chăm sóc sức khỏe của bạn, bao gồm cả quyền khiếu nại với người nào đó bên ngoài chương trình bảo hiểm sức khỏe của bạn.
• Bảo hiểm của bạn không thể bị từ chối hoặc hủy bỏ vì bạn bị bệnh hoặc có tình trạng bệnh lý từ trước.
• Bạn không thể phải trả phí bảo hiểm cao hơn nếu bạn bị bệnh hoặc mắc bệnh mãn tính.

NGUỒN:

Trung tâm thông tin người tiêu dùng và giám sát bảo hiểm: "Tiêu chuẩn quyền lợi sức khỏe thiết yếu: Đảm bảo chất lượng, phạm vi bảo hiểm phải chăng".

Medicare.gov.

Chính quyền tiểu bang Connecticut: "Phụ lục A: Tóm tắt về Sức khỏe, Dịch vụ chăm sóc sức khỏe phòng ngừa và Quản lý chăm sóc mãn tính."

Families USA: "Tuyên bố về quyền của bệnh nhân: Đảm bảo quyền được bảo hiểm cho người tiêu dùng có bệnh lý nền từ trước."

Community Catalyst & Viện Chính sách Y tế Đại học Georgetown: "Gói phúc lợi thiết yếu" và "Chuẩn hóa các kế hoạch chăm sóc sức khỏe".

Trung tâm Quyền Medicare: "Đạo luật Chăm sóc Giá cả phải chăng: Trước và Sau."

Healthcare.gov: "Các dịch vụ được bảo hiểm và Tóm tắt quyền lợi và phạm vi bảo hiểm (SBC)."

Đại học George Washington/Quỹ Robert Wood Johnson: "Quản lý bệnh mãn tính".

Trung tâm thông tin người tiêu dùng và giám sát bảo hiểm (CCIIO): "Tiêu chuẩn phúc lợi y tế thiết yếu: Đảm bảo chất lượng, phạm vi bảo hiểm giá cả phải chăng"

Avalere Health: "Bảo hiểm thuốc trong các chương trình bảo hiểm sức khỏe thiết yếu: Phân tích danh mục thuốc".

HealthConnector: Bảo hiểm y tế cho cư dân Massachusetts.

q1medicare.com: "Các thông số của Mô hình Lợi ích Tiêu chuẩn Medicare Phần D năm 2017-2006."