Cách sử dụng bảo hiểm y tế của bạn

Bảo hiểm y tế rất quan trọng, nhưng không phải lúc nào cũng dễ hiểu. Bạn có thể phải thực hiện một vài bước để đảm bảo rằng công ty bảo hiểm sẽ thanh toán hóa đơn chăm sóc sức khỏe của bạn. Ngoài ra còn có rất nhiều từ khóa và cụm từ cần ghi nhớ trong đầu. Sau đây là một số thông tin cơ bản bạn cần biết:

Bảo hiểm là gì?

Bảo hiểm y tế giúp chi trả cho dịch vụ chăm sóc sức khỏe của bạn. Bảo hiểm có thể giúp chi trả các dịch vụ từ khám bác sĩ định kỳ đến các chi phí y tế lớn do bệnh tật hoặc thương tích nghiêm trọng. Bảo hiểm cũng chi trả nhiều dịch vụ phòng ngừa để giữ cho bạn khỏe mạnh. Bạn trả một hóa đơn hàng tháng gọi là phí bảo hiểm để mua bảo hiểm y tế và bạn có thể phải trả một phần chi phí chăm sóc mỗi lần bạn nhận được dịch vụ y tế.

Tôi sử dụng chính sách của mình như thế nào?

Mỗi công ty bảo hiểm có các quy tắc khác nhau để sử dụng các quyền lợi chăm sóc sức khỏe. Bạn nên xem xét các quyền lợi và hạn chế của gói bảo hiểm khi bạn lần đầu đăng ký bảo hiểm, đặc biệt là nếu gói bảo hiểm yêu cầu bạn phải nhận dịch vụ chăm sóc từ một số bác sĩ và bệnh viện nhất định, như hầu hết các gói bảo hiểm đều làm. Nhìn chung, bạn sẽ cung cấp thông tin bảo hiểm của mình cho bác sĩ hoặc bệnh viện khi bạn đi khám. Bác sĩ hoặc bệnh viện sẽ lập hóa đơn cho công ty bảo hiểm của bạn về các dịch vụ bạn nhận được.

Tôi sử dụng thẻ bảo hiểm để làm gì?

Thẻ bảo hiểm của bạn chứng minh rằng bạn có bảo hiểm y tế. Thẻ này chứa thông tin mà bác sĩ hoặc bệnh viện của bạn sẽ sử dụng để được công ty bảo hiểm của bạn thanh toán. Bác sĩ thường sao chép thẻ bảo hiểm của bạn vào lần đầu tiên họ khám cho bạn với tư cách là bệnh nhân.

Thẻ của bạn cũng hữu ích khi bạn có thắc mắc về phạm vi bảo hiểm y tế của mình. Có một số điện thoại trên đó mà bạn có thể gọi để biết thông tin. Nó cũng có thể liệt kê những điều cơ bản về chương trình bảo hiểm y tế của bạn và khoản đồng thanh toán của bạn cho các lần khám tại phòng khám.

Mạng là gì?

Các bác sĩ và bệnh viện thường ký hợp đồng với các công ty bảo hiểm để trở thành một phần của "mạng lưới" công ty. Các hợp đồng nêu rõ số tiền họ sẽ được trả cho dịch vụ chăm sóc mà họ cung cấp. Nếu bạn đến gặp bác sĩ trong mạng lưới của công ty bảo hiểm, bạn sẽ phải trả ít tiền túi hơn so với khi bạn đến gặp bác sĩ không có hợp đồng với công ty bảo hiểm của bạn. Một số chương trình bảo hiểm sẽ không chi trả bất kỳ khoản nào nếu bạn không sử dụng nhà cung cấp trong mạng lưới (trừ trường hợp khẩn cấp). Vì vậy, điều quan trọng là phải tham khảo mạng lưới của chương trình trước khi tìm kiếm dịch vụ chăm sóc.

Làm thế nào để tìm được bác sĩ hoặc bệnh viện?

Bạn có thể gọi cho công ty bảo hiểm của mình bằng số điện thoại trên thẻ bảo hiểm. Công ty sẽ cho bạn biết các bác sĩ và bệnh viện trong khu vực của bạn thuộc mạng lưới của họ. Bạn cũng có thể tìm thông tin này trên trang web của công ty bảo hiểm.

Mọi người có bảo hiểm y tế đều nên có một bác sĩ giám sát việc chăm sóc y tế của họ. Điều đó có nghĩa là bạn sẽ cần tìm một bác sĩ -- còn được gọi là bác sĩ chăm sóc chính của bạn -- đang tiếp nhận bệnh nhân mới. Nếu bạn có con nhỏ, bạn sẽ cần tìm một bác sĩ nhi khoa hoặc bác sĩ gia đình để chăm sóc cho chúng. Gọi cho các bác sĩ trong danh sách của công ty bảo hiểm của bạn cho phép bạn xác nhận rằng họ vẫn nằm trong mạng lưới của chương trình. Sau khi tìm được một bác sĩ sẽ tiếp nhận bạn làm bệnh nhân, hãy đặt lịch hẹn khám sức khỏe lần đầu tiên.

Tôi phải làm gì khi có người bị bệnh?

Nếu bạn hoặc một thành viên trong gia đình bị ốm nhưng không phải trường hợp khẩn cấp, hãy gọi cho bác sĩ gia đình hoặc bác sĩ nhi khoa và đặt lịch hẹn. Nếu bác sĩ không thể sắp xếp cho bạn, bạn có thể đến trung tâm chăm sóc khẩn cấp. Các trung tâm này có thể điều trị một số chấn thương và bệnh tật nghiêm trọng. Ví dụ, bạn có thể đến đó để khâu vết cắt sâu hoặc để được kiểm tra nếu bạn bị sốt cao . Hãy gọi cho công ty bảo hiểm của bạn trước để đảm bảo rằng họ sẽ thanh toán cho việc điều trị tại đó. Bảo hiểm của bạn cũng có thể chi trả cho việc chăm sóc tại một phòng khám bán lẻ như các phòng khám tại các cửa hàng lớn có hiệu thuốc. Họ thường có nhân viên là y tá hành nghề nhưng không thể điều trị các bệnh hoặc thương tích nghiêm trọng. Nếu bạn cần được xét nghiệm viêm họng liên cầu khuẩn hoặc cần tiêm vắc-xin cúm và không thể đặt lịch hẹn với bác sĩ thường xuyên của mình, một lựa chọn khác là phòng khám trong cửa hàng. Trước khi đến phòng khám không cần hẹn trước, hãy kiểm tra với công ty bảo hiểm của bạn để đảm bảo rằng họ sẽ thanh toán cho bất kỳ dịch vụ chăm sóc nào bạn nhận được ở đó.

Nếu bạn gặp trường hợp y tế khẩn cấp đe dọa tính mạng, hãy đến phòng cấp cứu của bệnh viện. Ví dụ, nếu bạn bị đau tim hoặc chảy máu nghiêm trọng từ vết thương, hãy gọi 911 hoặc đến phòng cấp cứu. Bạn luôn có thể được điều trị tại phòng cấp cứu, bất kể bạn có loại bảo hiểm nào -- nhưng chi phí có thể cao hơn so với khi bạn đến phòng khám bác sĩ hoặc phòng khám cấp cứu để điều trị. Nếu có thể, hãy gọi cho công ty bảo hiểm của bạn trước khi bạn đến phòng cấp cứu.

Tôi phải trả bao nhiêu?  Công ty bảo hiểm phải trả bao nhiêu?

Việc thanh toán cho dịch vụ chăm sóc sức khỏe bao gồm hai loại chi phí. Bạn trả phí bảo hiểm hàng tháng và chia sẻ chi phí của bạn -- phần của mỗi phương pháp điều trị hoặc dịch vụ mà bạn chịu trách nhiệm.

Số tiền bạn phải trả sẽ khác nhau tùy theo từng gói dịch vụ.

Hầu hết các chương trình bảo hiểm sức khỏe đều có một số tiền gọi là khoản khấu trừ. Đó là số tiền bạn phải trả trước khi công ty bảo hiểm của bạn chi trả bất kỳ khoản nào. Ví dụ, bạn có thể phải trả 1.000 đô la cho các hóa đơn y tế trước khi công ty bảo hiểm của bạn có hiệu lực. Các chương trình có thể chi trả một số dịch vụ mà không yêu cầu bạn phải đạt đến mức khấu trừ, chẳng hạn như một số lần khám bệnh và khám sức khỏe nhất định.

Khi bạn đã đạt đến mức khấu trừ của mình, công ty bảo hiểm sẽ bắt đầu chia sẻ chi phí hóa đơn y tế của bạn. Ngoài các khoản khấu trừ, bạn thường sẽ phải đồng thanh toán hoặc trả đồng bảo hiểm:

• Đồng thanh toán, hay gọi tắt là đồng thanh toán, là số tiền cố định bạn phải trả cho các dịch vụ được bảo hiểm . Ví dụ, bạn có thể phải trả 10 đô la đồng thanh toán mỗi lần gặp bác sĩ chăm sóc chính hoặc 30 đô la mỗi lần gặp bác sĩ chuyên khoa. Số tiền này không đổi bất kể chi phí khám là bao nhiêu.
• Đồng bảo hiểm là tỷ lệ phần trăm chi phí mà bạn phải chịu. Giả sử đồng bảo hiểm của bạn là 20%. Đối với dịch vụ y tế có giá 400 đô la, bạn sẽ phải trả 80 đô la. Công ty bảo hiểm sẽ trả phần còn lại.

Thế còn việc chăm sóc phòng ngừa thì sao?

Hầu hết các chương trình bảo hiểm sức khỏe đều phải chi trả cho dịch vụ chăm sóc phòng ngừa mà không phải chia sẻ chi phí. Điều này có nghĩa là ngay cả khi bạn chưa đáp ứng được mức khấu trừ hàng năm, bạn vẫn có thể nhận được các dịch vụ chăm sóc phòng ngừa miễn phí. Các quyền lợi chăm sóc phòng ngừa bao gồm tiêm chủng, một số xét nghiệm ung thư , xét nghiệm cholesterol và tư vấn để cải thiện chế độ ăn uống hoặc cai thuốc lá. Bạn có thể được yêu cầu nhận dịch vụ chăm sóc phòng ngừa từ bác sĩ trong mạng lưới của chương trình. Bạn có thể tìm thấy danh sách tất cả các dịch vụ chăm sóc phòng ngừa miễn phí tại đây . Một số chương trình tồn tại trước năm 2010 không có thay đổi đáng kể -- được gọi là các chương trình được bảo lưu -- và các chương trình bảo hiểm sức khỏe ngắn hạn – những chương trình cung cấp phạm vi bảo hiểm dưới một năm -- không phải cung cấp các dịch vụ phòng ngừa miễn phí . Kiểm tra với công ty bảo hiểm hoặc phòng nhân sự của bạn để tìm hiểu xem chương trình của bạn có được bảo lưu hay không .

Nếu tôi cần một chuyên gia, như bác sĩ tim mạch thì sao ?

Một số chương trình bảo hiểm y tế yêu cầu bạn phải có giấy giới thiệu từ bác sĩ gia đình để gặp bác sĩ chuyên khoa. Hãy gọi cho công ty bảo hiểm của bạn và yêu cầu. Nếu đúng như vậy, bác sĩ sẽ giới thiệu bạn đến bác sĩ chuyên khoa mà bạn cần. Bác sĩ chuyên khoa có thể cần giấy giới thiệu trước khi gặp bạn tại phòng khám, vì vậy hãy đảm bảo rằng tất cả giấy tờ đã được hoàn tất. Kiểm tra xem bác sĩ chuyên khoa có nằm trong mạng lưới của công ty bảo hiểm của bạn không. Nếu không, bạn có thể phải trả một phần lớn hơn của hóa đơn hoặc thậm chí là toàn bộ hóa đơn. Bạn có thể yêu cầu bác sĩ gia đình giới thiệu bạn đến một bác sĩ chuyên khoa khác trong mạng lưới của chương trình bảo hiểm của bạn.

Tôi có thể nhận được đơn thuốc bằng cách nào ?

Đạo luật Chăm sóc Giá cả phải chăng yêu cầu tất cả các chương trình bảo hiểm sức khỏe được bán cho cá nhân hoặc thông qua các công ty nhỏ phải bao gồm thuốc theo toa (các chương trình bảo hiểm sức khỏe ngắn hạn không bắt buộc phải cung cấp phạm vi bảo hiểm này). Mặc dù không bắt buộc, phạm vi bảo hiểm thuốc theo toa gần như phổ biến trong các công ty lớn. Kiểm tra với công ty bảo hiểm của bạn để xem họ có yêu cầu bạn sử dụng hiệu thuốc trong mạng lưới của họ hay không. Chọn một hiệu thuốc gần nơi bạn sống và cho bác sĩ hoặc bệnh viện biết tên và số điện thoại của hiệu thuốc đó. Nhóm y tế của bạn thường sẽ gọi điện trực tiếp đến hiệu thuốc về đơn thuốc bạn cần. Nếu không, bác sĩ có thể đưa cho bạn một đơn thuốc viết tay để mang đến hiệu thuốc.

Tại hiệu thuốc, hãy đưa thẻ bảo hiểm của bạn cho dược sĩ để họ biết cách lập hóa đơn cho công ty bảo hiểm của bạn. Tùy thuộc vào gói bảo hiểm của bạn, bạn có thể có một thẻ riêng cho đơn thuốc. Bạn thường sẽ phải trả một phần hóa đơn cho thuốc của mình. Hãy nhớ rằng bạn thường sẽ phải trả ít hơn cho thuốc gốc so với thuốc có nhãn hiệu. Nếu đó là thuốc dài hạn, bạn có thể muốn mua một đơn thuốc 3 tháng cùng một lúc; thông thường, cách này rẻ hơn so với việc mua thuốc bổ sung hàng tháng.

Công ty bảo hiểm của bạn có danh sách các loại thuốc mà họ chi trả. Danh sách này được gọi là danh mục thuốc. Bạn có thể tìm thấy danh mục thuốc trực tuyến hoặc gọi cho công ty bảo hiểm của mình để đảm bảo rằng các loại thuốc mà bác sĩ kê đơn của bạn được chi trả. Nếu không, hãy trao đổi với bác sĩ về các loại thuốc tương tự mà bạn có thể dùng.

NGUỒN:

Viện Y học: "Giúp người tiêu dùng hiểu và sử dụng bảo hiểm y tế vào năm 2014." 

Viện Y học: "Hãy hỏi 4 người"