Chi phí thuốc theo toa và cải cách y tế: Câu hỏi thường gặp

• Có phải tất cả các chương trình bảo hiểm sức khỏe đều bao gồm thuốc theo toa không?
• Các chương trình thuốc theo toa có giống nhau ở mọi tiểu bang không?
• Làm sao tôi biết được liệu một chương trình bảo hiểm y tế có chi trả cho các loại thuốc tôi dùng hay không?
• Nếu thuốc của tôi không có trong danh mục thuốc của chương trình thì sao?
• Tôi sẽ phải trả bao nhiêu cho thuốc?
• Sau khi chọn một chương trình bảo hiểm sức khỏe, tôi có thể tiết kiệm tiền mua thuốc như thế nào?

Nếu bạn dùng nhiều loại thuốc và đang chọn một chương trình bảo hiểm y tế, hãy xem xét kỹ các quyền lợi về thuốc của từng chương trình. Làm bài tập về nhà đó có thể giúp bạn tiết kiệm tiền mua thuốc theo toa cho năm sau.

Bạn có thắc mắc về phạm vi bảo hiểm thuốc theo toa không? Những câu trả lời này có thể giúp bạn chuẩn bị và tự tin hơn khi so sánh các quyền lợi thuốc theo toa.

Có phải tất cả các chương trình bảo hiểm sức khỏe đều bao gồm thuốc theo toa không?

Tất cả các chương trình bảo hiểm sức khỏe được bán trên Thị trường của tiểu bang bạn phải cung cấp bảo hiểm thuốc theo toa , cũng như các chương trình được bán trên thị trường cá nhân hoặc được cung cấp thông qua một công ty nhỏ. Theo Đạo luật Chăm sóc Giá cả phải chăng, đây là một trong 10 quyền lợi sức khỏe thiết yếu mà các chương trình phải có . Các công ty lớn (có 50 nhân viên trở lên) không bắt buộc phải cung cấp các quyền lợi sức khỏe thiết yếu, nhưng hầu hết đều có.

Kiểm tra bản tóm tắt quyền lợi của các chương trình do công ty bạn cung cấp để xem liệu chương trình đó có bao gồm thuốc theo toa hay không.

Các chương trình thuốc theo toa có giống nhau ở mọi tiểu bang không?

Không. Tất cả các chương trình bảo hiểm sức khỏe trong Marketplace phải bao gồm phạm vi bảo hiểm thuốc theo toa, nhưng mỗi tiểu bang sẽ chọn một chương trình bảo hiểm sức khỏe "chuẩn" -- chương trình mà các chương trình có sẵn trong tiểu bang phải giống như vậy. Chương trình chuẩn có danh sách các loại thuốc được bảo hiểm, được gọi là danh mục thuốc. Nhưng ngay cả trong danh mục thuốc chuẩn, các chương trình vẫn có một số tính linh hoạt. Ví dụ, mặc dù các chương trình phải bao gồm cùng số lượng thuốc trong mỗi nhóm như chương trình chuẩn, họ có thể chọn loại thuốc nào để bảo hiểm. 

Làm sao tôi biết được liệu một chương trình bảo hiểm y tế có chi trả cho các loại thuốc tôi dùng hay không?

Kiểm tra danh mục thuốc của chương trình, còn được gọi là danh mục thuốc ưu tiên. Bạn có thể lấy danh mục này từ bất kỳ chương trình bảo hiểm sức khỏe nào mà bạn đang cân nhắc. Đôi khi danh mục thuốc của chương trình sẽ có trên trang web của chương trình.

Danh mục thuốc liệt kê từng nhãn hiệu và tên chung của thuốc mà chương trình sẽ hỗ trợ chi trả. Để tìm thuốc của bạn, bạn cần biết:

• Tên chính xác của thuốc
• Liều lượng bạn dùng
• Bác sĩ thường kê đơn cho bạn bao nhiêu viên thuốc

Hãy nhớ rằng danh mục thuốc có thể thay đổi. Thuốc có thể được thêm vào hoặc loại bỏ. Một loại thuốc gốc có thể thay thế một loại thuốc có tên thương mại. Hoặc một loại thuốc gốc có thể thay thế một loại thuốc gốc khác.

Nếu thuốc của tôi không có trong danh mục thuốc của chương trình thì sao?

Nếu bạn không tìm thấy thuốc của mình trong danh sách thuốc của một chương trình bảo hiểm sức khỏe trên Marketplace của tiểu bang bạn, bạn có thể yêu cầu chương trình bảo hiểm của bạn chi trả hoặc cho bạn quyền truy cập vào thuốc đó. Tất cả các chương trình được bán trên Marketplace đều phải có quy trình ngoại lệ để yêu cầu quyền truy cập vào các loại thuốc không có trong danh mục thuốc.

Bạn có thể yêu cầu công ty bảo hiểm chi trả cho một loại thuốc không có trong danh mục thuốc của công ty với sự trợ giúp của bác sĩ để giải thích nhu cầu y tế. Nếu yêu cầu của bạn bị từ chối, bạn có quyền kháng cáo quyết định của chương trình bảo hiểm sức khỏe của mình.

Tôi sẽ phải trả bao nhiêu cho thuốc?

Với một số chương trình bảo hiểm sức khỏe, bạn phải trả đồng bảo hiểm cho thuốc của mình. Đây là một tỷ lệ phần trăm cố định của chi phí thuốc, chẳng hạn như 30%. Với các chương trình bảo hiểm sức khỏe khác, bạn phải trả đồng thanh toán theo toa, nghĩa là bạn phải trả một số tiền cố định cho mỗi loại thuốc bạn mua.

Nhiều công thức có hai hoặc nhiều mức chi phí, được gọi là bậc. Đồng thanh toán cho mỗi bậc có thể sẽ khác nhau. Bậc cao hơn có giá cao hơn. Ví dụ, thuốc bậc ba có giá cao hơn thuốc bậc một.

Nhiều chương trình bảo hiểm sức khỏe có ba hoặc bốn mức chi phí:

• Bậc 1: Thuốc gốc, có giá thành thấp nhất
• Bậc 2: Thuốc có thương hiệu được ưa chuộng
• Bậc 3: Thuốc không được ưu tiên, có nhãn hiệu
• Bậc 4: Thuốc đặc trị, thường là thuốc đắt tiền, có thương hiệu. Ví dụ, hóa trị có thể là thuốc bậc bốn.

Hãy nhớ rằng bạn có thể có khoản khấu trừ riêng cho thuốc theo toa. Bạn có thể cần phải trả khoản khấu trừ này cũng như khoản khấu trừ cho các dịch vụ y tế. Hãy xem tóm tắt quyền lợi của một chương trình về thuốc theo toa để biết bạn sẽ phải chịu trách nhiệm thanh toán những gì.

Sau khi chọn một chương trình bảo hiểm sức khỏe, tôi có thể tiết kiệm tiền mua thuốc như thế nào?

Bạn có thể tiết kiệm được nhiều tiền hơn ngay cả khi mua thuốc theo danh mục thuốc của chương trình. Sau đây là cách thực hiện:

So sánh giá thuốc của bạn tại các hiệu thuốc địa phương. Một số hiệu thuốc cũng có câu lạc bộ nơi bạn có thể được giảm giá.

Kiểm tra giá trên các hiệu thuốc trực tuyến và đặt hàng qua thư. Trước tiên, hãy đảm bảo đó là một trang web hợp pháp. Chương trình bảo hiểm sức khỏe của bạn có thể hướng dẫn bạn đến một hiệu thuốc đặt hàng qua thư ưa thích, đặc biệt là đối với các đơn thuốc bạn thường xuyên dùng cho các bệnh mãn tính. FDA cảnh báo về những nguy cơ tiềm ẩn khi mua thuốc trên Internet. Một số dấu hiệu của một trang web đáng tin cậy bao gồm:

• Nó nằm ở Hoa Kỳ
• Trang web này được cấp phép bởi hội đồng dược phẩm của tiểu bang nơi trang web đang hoạt động. (Hãy tìm con dấu xác minh của Hiệp hội các hội đồng dược phẩm quốc gia (NABP) về các trang web hành nghề dược phẩm trực tuyến, còn được gọi là con dấu VIPPS.)
• Trang web có dược sĩ được cấp phép sẵn sàng trả lời các câu hỏi của bạn.
• Bạn cần có đơn thuốc của bác sĩ để mua thuốc.
• Có một số điện thoại được liệt kê để bạn có thể nói chuyện về một vấn đề hoặc để đặt câu hỏi.

Thiết lập một tài khoản chi tiêu linh hoạt (FSA). Một số nhà tuyển dụng cung cấp dịch vụ này. Bạn xác định số tiền sẽ được trích ra từ tiền lương của mình trong năm. Số tiền đó được trích ra trước thuế để bạn có thể sử dụng để chi trả cho các chi phí y tế, bao gồm cả thuốc men. Có giới hạn về số tiền bạn có thể gửi vào FSA và bất kỳ số tiền nào không được sử dụng trong năm sẽ bị mất, vì vậy hãy lập kế hoạch cẩn thận.

Giảm chi phí chia sẻ . Nếu thu nhập của bạn dưới 250% mức nghèo liên bang (32.200 đô la cho một cá nhân hoặc 66.250 đô la cho một gia đình bốn người) và bạn mua một gói bảo hiểm thông qua Marketplace, bạn có thể đủ điều kiện để được giảm chi phí chia sẻ của gói bảo hiểm, bao gồm cả thuốc theo toa. Bạn phải đăng ký một số gói bảo hiểm nhất định để nhận được quyền lợi này. Liên hệ với Marketplace của tiểu bang bạn để xem bạn có đủ điều kiện hay không.

Kiểm tra chương trình hỗ trợ đơn thuốc . Nhiều chương trình bảo hiểm y tế và một số tiểu bang có chương trình hỗ trợ đơn thuốc. Tìm kiếm  chương trình của tiểu bang bạn trên Medicare .gov (tìm kiếm “state pharmaceutical assistance program”). NeedyMeds.org và RxAssist.org là hai nguồn thông tin bổ sung để tìm chương trình hỗ trợ thuốc. Hầu hết các công ty dược phẩm và tổ chức từ thiện cũng cung cấp các chương trình tương tự.

Chương trình Trợ giúp Bổ sung Medicare . Nếu bạn đủ điều kiện tham gia bất kỳ chương trình Tiết kiệm Medicare nào, chẳng hạn như chương trình Người thụ hưởng Medicare đủ điều kiện (QMB), chương trình Người thụ hưởng Medicare thu nhập thấp chuyên biệt (SLMB), chương trình Cá nhân đủ điều kiện (QI) hoặc chương trình Cá nhân khuyết tật và đang làm việc đủ điều kiện (QDWI), bạn sẽ tự động đủ điều kiện để được trợ giúp thanh toán thuốc theo toa. Kiểm tra với văn phòng Medicaid của tiểu bang bạn để tìm hiểu xem bạn có đủ điều kiện tham gia một trong những chương trình này không.

NGUỒN:

Trung tâm thông tin người tiêu dùng và giám sát bảo hiểm, Bộ Y tế và Dịch vụ Nhân sinh Hoa Kỳ: "Tiêu chuẩn phúc lợi y tế thiết yếu: Đảm bảo chất lượng, phạm vi bảo hiểm phải chăng".

Trung tâm Dịch vụ Medicare và Medicaid: "Chương trình Hỗ trợ Dược phẩm của Tiểu bang" và "Đồng thanh toán/đồng bảo hiểm trong các chương trình thuốc".

Consumers Union và Consumers Report: "Danh mục thuốc theo toa của chương trình bảo hiểm sức khỏe của bạn: Danh sách thuốc theo toa được ưu tiên".

FAIR Health: "Những yếu tố cần cân nhắc khi lựa chọn gói bảo hiểm sức khỏe" và "Cách nhìn mới về các gói chi tiêu linh hoạt".

Health Reform GPS, Robert Wood Johnson Foundation và Chương trình Luật và Chính sách Y tế Hirsh thuộc Trường Y tế Công cộng và Dịch vụ Y tế thuộc Đại học George Washington: "Cập nhật: Quy định cuối cùng về Quyền lợi Y tế Thiết yếu."

Hội nghị toàn quốc các cơ quan lập pháp tiểu bang: "Các chương trình hỗ trợ dược phẩm của tiểu bang".

FDA: "Những nguy cơ tiềm ẩn khi mua thuốc qua Internet" và "Thuốc gốc: Câu hỏi và câu trả lời."

Cục Thống kê Lao động Hoa Kỳ: "Định nghĩa về thuật ngữ bảo hiểm y tế".

Avalere Health: "Bảo hiểm thuốc trong các chương trình bảo hiểm sức khỏe thiết yếu: Phân tích danh mục thuốc".

Hiệp hội Ung thư Hoa Kỳ: "Công thức và phạm vi thuốc".