Các loại kế hoạch chăm sóc sức khỏe khác nhau: So sánh chúng như thế nào

• Tổ chức bảo trì sức khỏe (HMO)
• Tổ chức cung cấp dịch vụ ưu tiên (PPO)
• Tổ chức cung cấp độc quyền (EPO)
• Kế hoạch điểm dịch vụ (POS)
• Kế hoạch thảm khốc
• Kế hoạch bảo hiểm sức khỏe khấu trừ cao có hoặc không có tài khoản tiết kiệm sức khỏe

Bạn có nhiều lựa chọn khi mua  bảo hiểm y tế . Nếu bạn mua từ Marketplace của tiểu bang hoặc từ một công ty môi giới bảo hiểm, bạn sẽ chọn từ  các chương trình bảo hiểm y tế  được sắp xếp theo mức phúc lợi mà họ cung cấp: đồng, bạc, vàng và bạch kim. Các chương trình đồng có phạm vi bảo hiểm thấp nhất và các chương trình bạch kim có phạm vi bảo hiểm cao nhất. Nếu bạn dưới 30 tuổi, bạn cũng có thể mua một chương trình thảm họa có mức khấu trừ cao.

Các kế hoạch khác nhau như thế nào? Mỗi kế hoạch chi trả một phần chi phí cố định cho người đăng ký trung bình. Chi tiết có thể khác nhau giữa các kế hoạch. Ngoài ra, khoản khấu trừ -- số tiền bạn trả trước khi kế hoạch của bạn chi trả bất kỳ chi phí chăm sóc sức khỏe nào của bạn -- khác nhau tùy theo kế hoạch, thường thì kế hoạch ít tốn kém nhất sẽ có khoản khấu trừ cao nhất. . Bất kể bạn chọn mức kế hoạch nào, tất cả chúng đều có cùng mức tối đa tự trả (9.450 đô la vào năm 2024). Sau khi bạn chi số tiền này cho đồng thanh toán, đồng bảo hiểm và khấu trừ, kế hoạch của bạn sẽ chi trả 100% chi phí y tế được bảo hiểm của bạn. 

• Bạch kim: chi trả trung bình 90% chi phí y tế của bạn; bạn trả 10%
• Vàng: chi trả trung bình 80% chi phí y tế của bạn; bạn trả 20%
• Bạc: chi trả trung bình 70% chi phí y tế của bạn; bạn trả 30%
• Đồng: chi trả trung bình 60% chi phí y tế của bạn; bạn trả 40%
• Thảm họa: Các chính sách thảm họa sẽ thanh toán sau khi bạn đạt đến mức khấu trừ rất cao (9.450 đô la vào năm 2024). Các gói thảm họa cũng phải chi trả miễn phí cho ba lần khám chăm sóc chính đầu tiên và dịch vụ chăm sóc phòng ngừa, ngay cả khi bạn chưa đạt đến mức khấu trừ của mình.

Bạn cũng sẽ thấy các thương hiệu bảo hiểm liên quan đến mức độ chăm sóc. Một số thương hiệu quốc gia lớn bao gồm Aetna, Blue Cross Blue Shield, Cigna, Humana, Kaiser và United.

Mỗi thương hiệu bảo hiểm có thể cung cấp một hoặc nhiều trong bốn loại hình bảo hiểm phổ biến sau:

• Các tổ chức duy trì sức khỏe (HMO)
• Các tổ chức cung cấp dịch vụ ưu tiên (PPO)
• Các tổ chức cung cấp độc quyền (EPO)
• Kế hoạch điểm dịch vụ (POS)
• Các chương trình bảo hiểm sức khỏe khấu trừ cao (HDHP), có thể được liên kết với các tài khoản tiết kiệm sức khỏe (HSA)

Hãy dành một phút để tìm hiểu sự khác biệt giữa các gói bảo hiểm này. Việc làm quen với các loại gói bảo hiểm có thể giúp bạn chọn được gói phù hợp với ngân sách và nhu cầu chăm sóc sức khỏe của mình. Để tìm hiểu thông tin chi tiết về gói bảo hiểm sức khỏe cụ thể của một thương hiệu, hãy xem tóm tắt các quyền lợi của gói đó.

Tổ chức bảo trì sức khỏe (HMO)

HMO cung cấp tất cả các dịch vụ chăm sóc sức khỏe thông qua mạng lưới các nhà cung cấp và cơ sở chăm sóc sức khỏe. Với HMO, bạn có thể có:

• Ít tự do nhất trong việc lựa chọn nhà cung cấp dịch vụ chăm sóc sức khỏe của bạn
• Lượng giấy tờ ít nhất so với các kế hoạch khác
• Một bác sĩ chăm sóc chính sẽ quản lý việc chăm sóc của bạn và giới thiệu bạn đến bác sĩ chuyên khoa khi bạn cần để việc chăm sóc được bảo hiểm y tế chi trả; hầu hết các HMO sẽ yêu cầu giới thiệu trước khi bạn có thể gặp bác sĩ chuyên khoa.

Bạn có thể gặp bác sĩ nào.  Bất kỳ bác sĩ nào trong mạng lưới HMO của bạn. Nếu bạn gặp bác sĩ không nằm trong mạng lưới, bạn có thể phải tự trả toàn bộ hóa đơn. Các dịch vụ cấp cứu tại bệnh viện ngoài mạng lưới phải được chi trả theo mức giá trong mạng lưới, nhưng các bác sĩ không tham gia điều trị cho bạn tại bệnh viện có thể tính phí cho bạn.

Những gì bạn phải trả:

• Phí bảo hiểm: Đây là chi phí bạn phải trả hàng tháng cho bảo hiểm.
• Khấu trừ: Kế hoạch của bạn có thể yêu cầu bạn phải trả số tiền trước khi chi trả cho việc chăm sóc, ngoại trừ chăm sóc phòng ngừa.
• Đồng thanh toán và/hoặc đồng bảo hiểm cho từng loại chăm sóc. Đồng thanh toán là một khoản phí cố định, chẳng hạn như 15 đô la, mà bạn phải trả khi được chăm sóc. Đồng bảo hiểm là khi bạn trả một tỷ lệ phần trăm chi phí chăm sóc, ví dụ, 20%. Các khoản phí này thay đổi tùy theo gói của bạn và chúng được tính vào khoản khấu trừ của bạn.

Có liên quan đến giấy tờ.  Không có mẫu yêu cầu bồi thường nào cần điền.

Tổ chức cung cấp dịch vụ ưu tiên (PPO)

Với PPO, bạn có thể có:

•  Có mức độ tự do vừa phải trong việc lựa chọn nhà cung cấp dịch vụ chăm sóc sức khỏe -- nhiều hơn so với HMO; bạn không cần phải có giấy giới thiệu từ bác sĩ chăm sóc chính để gặp bác sĩ chuyên khoa.
• Chi phí tự trả cao hơn nếu bạn khám bác sĩ ngoài mạng lưới so với bác sĩ trong mạng lưới
• Nhiều giấy tờ hơn so với các kế hoạch khác nếu bạn gặp nhà cung cấp ngoài mạng lưới

Bạn có thể gặp bác sĩ nào. Bất kỳ bác sĩ nào trong mạng lưới của PPO; bạn có thể gặp bác sĩ ngoài mạng lưới, nhưng bạn sẽ phải trả nhiều tiền hơn.

Những gì bạn phải trả:

• Phí bảo hiểm: Đây là chi phí bạn phải trả hàng tháng cho bảo hiểm.
• Khấu trừ: Một số PPO có thể có khấu trừ. Bạn có thể có khấu trừ riêng, cao hơn nếu bạn gặp bác sĩ ngoài mạng lưới.
• Đồng thanh toán hoặc đồng bảo hiểm: Đồng thanh toán là một khoản phí cố định, chẳng hạn như 15 đô la, mà bạn phải trả khi được chăm sóc. Đồng bảo hiểm là khi bạn trả một tỷ lệ phần trăm chi phí chăm sóc, ví dụ, 20%.
• Chi phí khác: Nếu bác sĩ ngoài mạng lưới tính phí cao hơn những bác sĩ khác trong khu vực, bạn có thể phải trả số tiền còn lại sau khi bảo hiểm của bạn chi trả phần chi phí của mình.

Có liên quan đến giấy tờ. Có rất ít hoặc không có giấy tờ với PPO nếu bạn gặp bác sĩ trong mạng lưới. Nếu bạn sử dụng nhà cung cấp ngoài mạng lưới, bạn sẽ phải trả tiền cho nhà cung cấp. Sau đó, bạn phải nộp yêu cầu bồi thường để được chương trình PPO hoàn trả.

Tổ chức cung cấp độc quyền (EPO)

Với EPO, bạn có thể có:

• Có mức độ tự do vừa phải trong việc lựa chọn nhà cung cấp dịch vụ chăm sóc sức khỏe -- nhiều hơn so với HMO; bạn không cần phải có giấy giới thiệu từ bác sĩ chăm sóc chính để gặp bác sĩ chuyên khoa.
• Không bảo hiểm cho các nhà cung cấp ngoài mạng lưới; nếu bạn khám tại một nhà cung cấp không nằm trong mạng lưới của gói bảo hiểm của bạn – trừ trường hợp khẩn cấp – bạn sẽ phải tự trả toàn bộ chi phí.
• Phí bảo hiểm thấp hơn PPO do cùng một công ty bảo hiểm cung cấp

Những bác sĩ bạn có thể gặp.  Bất kỳ bác sĩ nào trong mạng lưới của EPO; không có bảo hiểm cho các nhà cung cấp ngoài mạng lưới.

• Phí bảo hiểm:  Đây là chi phí bạn phải trả hàng tháng cho bảo hiểm.
• Khấu trừ:  Một số EPO có thể có khấu trừ.
• Đồng thanh toán hoặc đồng bảo hiểm:  Đồng thanh toán là một khoản phí cố định, chẳng hạn như 15 đô la, mà bạn phải trả khi được chăm sóc. Đồng bảo hiểm là khi bạn trả một tỷ lệ phần trăm chi phí chăm sóc, ví dụ, 20%.
• Chi phí khác:  Nếu bạn khám ở nhà cung cấp ngoài mạng lưới, bạn sẽ phải trả toàn bộ hóa đơn.

Liên quan đến giấy tờ.  Có rất ít hoặc không cần giấy tờ liên quan đến EPO.

Kế hoạch điểm dịch vụ (POS)

Kế hoạch POS kết hợp các tính năng của HMO với PPO. Với kế hoạch POS, bạn có thể có:

• Tự do hơn trong việc lựa chọn nhà cung cấp dịch vụ chăm sóc sức khỏe so với khi bạn ở trong HMO
• Một lượng giấy tờ vừa phải nếu bạn gặp các nhà cung cấp ngoài mạng lưới
• Bác sĩ chăm sóc chính là người điều phối việc chăm sóc của bạn và giới thiệu bạn đến các bác sĩ chuyên khoa

Bạn có thể gặp bác sĩ nào. Bạn có thể gặp các bác sĩ trong mạng lưới mà bác sĩ chăm sóc chính của bạn giới thiệu cho bạn. Bạn có thể gặp các bác sĩ ngoài mạng lưới, nhưng bạn sẽ phải trả nhiều tiền hơn.

Những gì bạn phải trả:

• Phí bảo hiểm: Đây là chi phí bạn phải trả hàng tháng cho bảo hiểm.
• Khấu trừ: Kế hoạch của bạn có thể yêu cầu bạn phải trả số tiền khấu trừ trước khi chi trả cho dịch vụ chăm sóc ngoài các dịch vụ phòng ngừa. Bạn có thể phải trả mức khấu trừ cao hơn nếu bạn gặp một nhà cung cấp ngoài mạng lưới.
• Đồng thanh toán hoặc đồng bảo hiểm: Bạn sẽ trả một khoản đồng thanh toán, chẳng hạn như 15 đô la, khi bạn được chăm sóc hoặc đồng bảo hiểm, là một phần trăm chi phí chăm sóc. Đồng thanh toán và đồng bảo hiểm cao hơn khi bạn sử dụng bác sĩ ngoài mạng lưới.

Có liên quan đến giấy tờ. Nếu bạn ra khỏi mạng lưới, bạn phải trả hóa đơn y tế. Sau đó, bạn gửi yêu cầu bồi thường đến chương trình POS của mình để được hoàn lại tiền.

Kế hoạch thảm khốc

 Nếu bạn dưới 30 tuổi, bạn có thể mua một chương trình bảo hiểm sức khỏe thảm họa. Với một chương trình bảo hiểm sức khỏe thảm họa, bạn có thể có:

• Phí bảo hiểm thấp hơn
• 3 lần khám bệnh ban đầu trước khi áp dụng khấu trừ
• Chăm sóc phòng ngừa miễn phí, ngay cả khi bạn chưa đạt được mức khấu trừ

Bạn có thể gặp bác sĩ nào.  Bất kỳ bác sĩ nào trong mạng lưới của chương trình; các chương trình riêng lẻ có thể có các quy định bổ sung về bác sĩ chuyên khoa.

Những gì bạn phải trả:

• Phí bảo hiểm:  Đây là chi phí bạn phải trả hàng tháng cho bảo hiểm.
• Khấu trừ:  Một chương trình bảo hiểm sức khỏe thảm họa có mức khấu trừ là 9.450 đô la cho một cá nhân và 18.900 đô la cho một gia đình vào năm 2024. Sau khi bạn đạt đến mức khấu trừ đó, chương trình sẽ thanh toán 100% chi phí y tế của bạn cho các quyền lợi được bảo hiểm.

Liên quan đến giấy tờ.  Bạn sẽ muốn theo dõi chi phí y tế của mình để chứng minh rằng bạn đã đáp ứng được mức khấu trừ.

Kế hoạch bảo hiểm sức khỏe khấu trừ cao có hoặc không có tài khoản tiết kiệm sức khỏe

Tương tự như một kế hoạch thảm họa, bạn có thể trả ít hơn cho bảo hiểm của mình với một kế hoạch y tế khấu trừ cao (HDHP). Với HDHP, bạn có thể có:

• Một trong những loại chương trình bảo hiểm sức khỏe sau: HMO, PPO, EPO hoặc POS
• Chi phí tự trả cao hơn nhiều loại hình bảo hiểm khác; giống như các loại bảo hiểm khác, nếu bạn đạt đến số tiền tự trả tối đa, bảo hiểm sẽ chi trả 100% chi phí chăm sóc của bạn.
• Tài khoản tiết kiệm sức khỏe (HSA) giúp chi trả cho việc chăm sóc của bạn; số tiền bạn gửi vào HSA không bị đánh thuế và có thể được sử dụng miễn thuế cho các chi phí y tế đủ điều kiện. Để có HSA, bạn phải đăng ký vào HDHP.
• Nhiều chương trình bảo hiểm đồng có thể đủ điều kiện là HDHP tùy thuộc vào mức khấu trừ (xem bên dưới).

Bạn có thể gặp bác sĩ nào . Điều này thay đổi tùy thuộc vào loại kế hoạch -- HMO, POS, EPO hoặc PPO

Những gì bạn phải trả:

• Phí bảo hiểm:  HDHP thường có phí bảo hiểm thấp hơn so với các gói bảo hiểm khác.
• Khấu trừ:  Khấu trừ ít nhất là 1.500 đô la cho một cá nhân hoặc 3.000 đô la cho một gia đình, nhưng không quá 8.050 đô la cho một cá nhân và 16.100 đô la cho một gia đình vào năm 2024. Giống như tất cả các chương trình bảo hiểm, dịch vụ chăm sóc phòng ngừa của bạn là miễn phí ngay cả khi bạn chưa đạt đến mức khấu trừ. 
• Đồng thanh toán hoặc đồng bảo hiểm:   Ngoài chăm sóc phòng ngừa, bạn phải trả tất cả chi phí của mình lên đến mức khấu trừ khi bạn đi chăm sóc y tế. Bạn có thể sử dụng tiền trong HSA của mình để thanh toán các chi phí này.

Bạn có thể thiết lập Tài khoản tiết kiệm sức khỏe để giúp chi trả chi phí của mình. Số tiền tối đa bạn có thể đóng góp vào HSA vào năm 2024 là 4.150 đô la cho cá nhân và 8.300 đô la cho gia đình. Bạn có thể đóng góp thêm 1.000 đô la nếu bạn 55 tuổi trở lên.

Liên quan đến giấy tờ. Giữ lại tất cả biên lai để bạn có thể rút tiền từ HSA và biết khi nào bạn đã đạt được mức khấu trừ của mình.

NGUỒN:

Fair Health, Inc.: "Bảng chữ cái các chương trình bảo hiểm y tế" và "Hiểu biết về các chương trình bảo hiểm y tế có mức khấu trừ cao".

Quỹ Gia đình Henry J. Kaiser. “Câu hỏi thường gặp về Cải cách Y tế: Điều kiện tham gia Thị trường, Thời gian Đăng ký, Kế hoạch và Phí bảo hiểm.”

Hiệp hội Quản lý Nguồn nhân lực: “Năm 2015, giới hạn đóng góp và khấu trừ HSA sẽ cao hơn”. 

Cục Thuế vụ Nội địa.

Quỹ Bảo hiểm Nhân thọ và Sức khỏe vì Giáo dục: "Có những loại nào?"

Minnesota Medicine, tháng 2 năm 2011: "Năm mô hình thanh toán: Ưu điểm, nhược điểm và tiềm năng".

Văn phòng Quản lý Nhân sự: "Thông tin về Kế hoạch Chăm sóc Sức khỏe" và "Các Kế hoạch Chăm sóc Sức khỏe Khấu trừ Cao năm 2013 với Tài khoản Tiết kiệm Sức khỏe/Thỏa thuận Hoàn trả Chi phí Chăm sóc Sức khỏe".

Bộ Y tế và Dịch vụ Nhân sinh Hoa Kỳ, Cơ quan Nghiên cứu và Chất lượng Chăm sóc Sức khỏe: "Lựa chọn Kế hoạch Chăm sóc Sức khỏe".