Liệu luật pháp có thể là thuốc chữa bệnh?

• Khoa học Luật
• Thí nghiệm tự nhiên và tương lai

Trong khoảng thời gian 5 năm từ 1970 đến 1975, 29 tiểu bang tại Hoa Kỳ đã hạ độ tuổi hợp pháp để uống rượu từ 21 xuống 18, 19 hoặc 20. Những người ủng hộ việc thay đổi độ tuổi tối thiểu lưu ý rằng một người đủ tuổi để bỏ phiếu hoặc tham gia chiến tranh thì đủ tuổi để uống rượu. Những người phản đối lo ngại về tai nạn, vì tai nạn xe hơi - khi đó cũng như bây giờ - là nguyên nhân tử vong hàng đầu đối với thanh thiếu niên. Sau đó, trong vài năm tiếp theo, một số tiểu bang bắt đầu tăng độ tuổi uống rượu tối thiểu một lần nữa.

Tiến sĩ Alex Wagenaar, hiện là giáo sư nghiên cứu tại Trường Y tế Công cộng Rollins thuộc Đại học Emory ở Atlanta, đã nhận ra tình huống này là một thí nghiệm tự nhiên – một thứ chia dân số thành một nhóm tiếp xúc với các điều kiện thử nghiệm và một nhóm không tiếp xúc. Ông cho biết “Bạn có 29 ví dụ về các thí nghiệm, về cơ bản, mỗi nhóm đều có độ tuổi hợp pháp thay đổi”. Bắt đầu từ cuối những năm 1970, khi còn là một nghiên cứu sinh mới vào nghề, Wagenaar đã so sánh dữ liệu từ hai nhóm dân số đó ở các tiểu bang đã thay đổi luật, kiểm soát các biến số như dây an toàn và luật giao thông, để đánh giá việc tăng độ tuổi uống rượu ảnh hưởng như thế nào đến tỷ lệ tai nạn xe hơi liên quan đến rượu.

Ông phát hiện ra rằng số ca tử vong do tai nạn giao thông ở thanh thiếu niên tại các tiểu bang đã nâng độ tuổi uống rượu giảm. Năm 1984, chính quyền liên bang đã nâng độ tuổi tối thiểu lên 21 và tỷ lệ này lại trở về bình thường.

Wagenaar đã dành nhiều thập kỷ trong lĩnh vực hiện được gọi là "dịch tễ học pháp lý", sử dụng các phương pháp khoa học nghiêm ngặt để điều tra cách luật pháp tác động đến sức khỏe cộng đồng. 

Các yếu tố rủi ro sức khỏe thường được mô tả và nghiên cứu theo khía cạnh phơi nhiễm dễ nhận biết. Chúng có thể là do môi trường, như hút thuốc là một yếu tố rủi ro gây ung thư, hoặc do di truyền, như đột biến gen BRCA làm tăng nguy cơ ung thư vú hoặc ung thư buồng trứng của một người. Nhưng một lập luận trung tâm trong dịch tễ học pháp lý là bản thân luật pháp cũng có thể là các yếu tố rủi ro.

Đối với hầu hết các luật, những tác động đó không được hiểu rõ hoặc nghiên cứu kỹ. "Chúng ta có thể coi luật như một phương pháp điều trị, như một loại thuốc mà chúng ta áp dụng cho hàng trăm triệu người", Scott Burris, JD, người đứng đầu Trung tâm nghiên cứu sức khỏe cộng đồng tại Trường luật Beasley của Đại học Temple cho biết.

“Nhưng các phương pháp điều trị y tế mới phải trải qua đủ loại thử nghiệm nâng cao. Có sự giám sát sau khi tiếp thị để đảm bảo không có tác dụng phụ bất ngờ nào xuất hiện.” Không phải như vậy đối với nhiều luật mới, thường không được đánh giá rủi ro sức khỏe trước khi thông qua hoặc giám sát sau khi thực hiện. 

Ông cho biết không có gì ngạc nhiên khi luật ảnh hưởng đến sức khỏe. Điều đáng ngạc nhiên là rất nhiều luật được đề xuất và thông qua mà không xem xét đến những tác động đó đến sức khỏe. “Thật điên rồ khi chúng ta không yêu cầu thêm thông tin về những luật nào có hiệu quả”, Burris nói. “Bằng chứng rất quan trọng vì nó ở đó nếu chúng ta sẵn sàng nhìn thấy. Nhưng nếu bạn không muốn nhìn thấy nó, bạn sẽ không nhìn thấy nó”.

Tìm cách phân tích và sử dụng bằng chứng đó là trọng tâm của dịch tễ học pháp lý. Các nhà dịch tễ học pháp lý đang điều tra tác động của các quy định về COVID-19 và luật tiếp cận phá thai đối với sức khỏe, nhưng họ cũng xem xét các mối liên hệ khác, như mối liên hệ giữa mức lương tối thiểu và sự sống còn của trẻ sơ sinh, hoặc giữa luật nhà ở và tuổi thọ. Các nhà nghiên cứu về dịch tễ học pháp lý nghiên cứu tác động của luật hiện hành đối với sức khỏe và phát triển các công cụ mới để giúp các nhà lập pháp và cơ quan y tế công cộng ở mọi cấp đánh giá hoặc dự đoán hiệu quả của luật. Mục tiêu liên tục của họ là ủng hộ các luật dựa trên bằng chứng y tế công cộng và tránh các luật có thể dẫn đến kết quả bất lợi cho sức khỏe cộng đồng. 

“Luật pháp là một trong những yếu tố quyết định quan trọng nhất đến sức khỏe”, Matthew Penn, JD, người đứng đầu Văn phòng Luật Y tế Công cộng của CDC, được thành lập vào năm 2000, cho biết. “Luật pháp cũng tác động đến các điều kiện dẫn đến bất bình đẳng về sức khỏe và kết quả sức khỏe tiêu cực”.

Khoa học Luật

Burris, người đã chỉ đạo các nghiên cứu về luật thắt dây an toàn, cách luật hình sự ảnh hưởng đến những người nhiễm HIV và tác động của luật ống tiêm ma túy đối với người sử dụng ma túy, cho biết một số luật có tác động dễ nhận biết hơn những luật khác.

Một số là quả chín dễ hái. Luật bắt buộc phải thắt dây an toàn trên ô tô từ năm 1968 và Cục Quản lý An toàn Giao thông Đường bộ Quốc gia ước tính rằng chúng đã cứu được hơn 300.000 mạng người. Việc tiêm vắc-xin bắt buộc phòng bệnh đậu mùa và bại liệt đã dẫn đến việc xóa sổ những căn bệnh này khỏi dân số Hoa Kỳ vào thế kỷ 20. Trong thời gian lệnh cấm vũ khí tấn công của liên bang từ năm 1994 đến năm 2004, các vụ giết người do xả súng hàng loạt đã giảm và sau khi lệnh cấm được dỡ bỏ, chúng lại tăng trở lại.

Những phát hiện khác ít rõ ràng hơn – và đáng ngạc nhiên hơn. Một nghiên cứu năm 2016 trên Tạp chí Y tế Công cộng Hoa Kỳ  đã liên kết mức tăng lương tối thiểu ở cấp tiểu bang với cân nặng khi sinh cao hơn và ít tử vong ở trẻ sơ sinh hơn. Các nghiên cứu trước đây đã phát hiện ra rằng cân nặng khi sinh thấp có liên quan đến một loạt các vấn đề khác, từ sức khỏe kém hơn ở trẻ em đến tỷ lệ tốt nghiệp trung học thấp hơn, vì vậy nghiên cứu năm 2016, mà Wagenaar đã nghiên cứu, chỉ ra rằng việc tăng lương tối thiểu là một hành động pháp lý có thể cải thiện sức khỏe trên mọi phương diện.

Luật nhà ở cũng có một số tác động đáng ngạc nhiên. Quyền sở hữu nhà là thành phần lớn nhất của tài sản cá nhân và mọi người xây dựng sự giàu có bằng cách thừa kế nhà từ các thế hệ trước.  Vô số nghiên cứu đã liên kết quyền sở hữu nhà với sức khỏe tốt hơn và thậm chí là tuổi thọ dài hơn. Sự giàu có nói chung cũng có tác động tương tự; vào tháng 7 năm 2022, trong một  bài báo được công bố trên Tạp chí của Hiệp hội Y khoa Hoa Kỳ, các nhà nghiên cứu từ Đại học Northwestern và các tổ chức khác đã phân tích hồ sơ tử vong và tài chính của hàng trăm nghìn người. Họ phát hiện ra khoảng cách hơn 15 năm giữa tuổi thọ của những cá nhân giàu nhất và nghèo nhất được nghiên cứu.

“Chúng tôi biết rằng có mối tương quan trực tiếp giữa kết quả sức khỏe và sự giàu có”, Georges C. Benjamin, MD, cựu thư ký của Bộ Y tế và Vệ sinh Tâm thần Maryland và giám đốc điều hành hiện tại của Hiệp hội Y tế Công cộng Hoa Kỳ, tập trung vào các vấn đề sức khỏe cộng đồng bao gồm cách luật pháp ảnh hưởng đến sức khỏe và khả năng tiếp cận dịch vụ chăm sóc sức khỏe, cho biết. Luật nhà ở phân biệt chủng tộc là một ví dụ. Sau khi cha mất cách đây 10 năm, Benjamin đang xem xét giấy tờ thì phát hiện ra một điều bất ngờ ở mặt sau giấy tờ sở hữu ngôi nhà của cha mình – chính là ngôi nhà mà anh đã lớn lên. Benjamin, một người Mỹ gốc Phi, cho biết: “Về cơ bản, nó nói rằng ngôi nhà này không được phép bán cho người Mỹ gốc Phi”.

Mặc dù những "giao ước" chủng tộc như vậy đã bị cấm vào năm 1968, chúng vẫn xuất hiện trong những ngôi nhà cũ và gây ra những phức tạp cho các gia đình đang cố gắng truyền tài sản từ thế hệ này sang thế hệ khác. "Nhiều người trong chúng ta hiện đang trong quá trình chuyển nhượng tài sản, nhưng khi bạn đi rút những giấy tờ đó, bạn sẽ thấy sự phân biệt đối xử công khai". Ngày nay, các nghiên cứu cho thấy, phân biệt đối xử công khai có liên quan đến nguy cơ mắc  bệnh tim ,  hen suyễn và các vấn đề sức khỏe khác cao hơn.

Một lĩnh vực nghiên cứu phong phú cũng đã xem xét tác động của luật hình sự đối với sức khỏe. Một trong những nghiên cứu sớm nhất, một  nghiên cứu năm 1928 , đã báo cáo rằng tỷ lệ tử vong ở trẻ em và phụ nữ đã giảm trong 5 năm của thời kỳ Cấm rượu, nhưng lại tăng ở nam giới trên 35 tuổi. (Tuy nhiên, tác giả lưu ý rằng nhiều nguyên nhân ngoài luật pháp có thể đã góp phần vào tác động này).

Các cuộc điều tra gần đây hơn xem xét mối liên hệ giữa luật hình sự hóa và tình trạng dùng thuốc quá liều. Burris cho biết "Luôn quan trọng khi chúng ta sử dụng luật như một biện pháp can thiệp" cho một cuộc khủng hoảng sức khỏe cộng đồng như lạm dụng thuốc phiện. "Dùng thuốc quá liều là một kẻ giết người hàng loạt". Nhiều tiểu bang đã ban hành luật Người Samaritan tốt bụng, ví dụ, có thể bảo vệ một người giúp nạn nhân dùng thuốc quá liều khỏi bị truy tố về các tội danh liên quan đến ma túy ở mức độ thấp. Nhưng Burris cho biết "nhìn chung, các nghiên cứu riêng lẻ không cho thấy rõ ràng rằng [những luật này] đang có hiệu quả". Trong một  bài báo được công bố vào đầu năm nay trên Tạp chí Y tế Công cộng Hoa Kỳ,  các nhà dịch tễ học pháp lý lập luận rằng một loạt các yếu tố phức tạp, bao gồm các luật cạnh tranh, có khả năng làm giảm hiệu quả.

“Điều đó không có nghĩa là chúng ta không nên thử chúng”, Burris nói. “Nhưng chúng ta phải nhận ra rằng khi chúng ta thử luật để giải quyết một vấn đề, chúng ta không hoàn thành công việc”. Ông cho biết hiện tại, các nghiên cứu dịch tễ học pháp lý đang bị Viện Y tế Quốc gia tài trợ quá  ít , nhưng với nhiều hỗ trợ tài chính hơn, các nhà nghiên cứu có thể xác định - và thậm chí dự đoán - luật quá liều nào có thể có tác động lớn nhất, cả về mặt cứu sống và đầu tư tài chính.

Các nghiên cứu gần đây khác đã xem xét các xu hướng lớn hơn để cố gắng xác định các chính sách thúc đẩy sức khỏe. Một nghiên cứu  được công bố vào năm 2020 trên The Milbank Quarterly  đã kết nối các chính sách của tiểu bang bao gồm thuế thuốc lá cao hơn, kiểm soát súng chặt chẽ hơn và tiếp cận phá thai với tuổi thọ dài hơn. Nếu tất cả các tiểu bang áp dụng các chính sách dựa trên mức tăng tuổi thọ, các tác giả ước tính rằng tuổi thọ ở quốc gia này sẽ tăng hơn 2 năm.

Thí nghiệm tự nhiên và tương lai

Penn cho biết, mối quan tâm đến mối liên hệ giữa luật pháp và tác động đến sức khỏe bắt đầu gia tăng vào khoảng năm 2000, khi các nhà nghiên cứu về sức khỏe cộng đồng bắt đầu nhận ra "tính trung tâm của luật pháp" theo cách mà họ chưa từng nhận ra trước đây. Ông cho biết "Luật y tế cộng đồng thực sự đã kết tinh trong khoảng thời gian từ năm 2000 đến năm 2010". Thuật ngữ "dịch tễ học pháp lý" được đưa ra vào năm 2010 khi các nhà nghiên cứu tập trung vào ý tưởng rằng tác động của luật đối với sức khỏe phải là cân nhắc chính, lý tưởng nhất là trước khi luật được thông qua nhưng thậm chí là sau khi luật được đưa vào áp dụng.

Wagenaar đã dành toàn bộ sự nghiệp của mình trong lĩnh vực này. Ông cho biết hiện tại, các chuyên gia trong lĩnh vực này đang phát triển các công cụ không chỉ có thể tìm ra mối liên hệ nhân quả giữa luật pháp và kết quả sức khỏe mà còn có thể được triển khai rộng rãi và dễ dàng, có thể được bất kỳ cơ quan y tế công cộng nào sử dụng và có thể tạo ra kết quả sẵn sàng để các nhà lập pháp xem xét. Ông cho biết không giống như các nhà nghiên cứu y khoa, các nhà dịch tễ học pháp lý thường không có các thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên - tiêu chuẩn vàng hiện tại trong việc đánh giá hiệu quả của các phương pháp điều trị mới - để dựa vào. Nhưng điều đó không có nghĩa là luật pháp không thể được xem xét kỹ lưỡng về cách chúng ảnh hưởng đến sức khỏe.

Ông nói: “Ngẫu nhiên hóa là một công cụ rất tốt, nhưng khi không thể ngẫu nhiên hóa được thì vẫn còn nhiều công cụ khác rất hữu ích”. 

Ông cho biết nhiều cuộc điều tra có thể bắt đầu bằng cách xem xét các thí nghiệm tự nhiên diễn ra theo thời gian thực – không khác gì trường hợp hạ độ tuổi uống rượu tối thiểu vào những năm 1970. Vào thời điểm đó, những người chỉ trích công trình của ông tuyên bố rằng nếu không có sự ngẫu nhiên, nó chỉ tiết lộ mối tương quan có thể phát sinh thông qua các nguyên nhân khác, nhưng Wagenaar cho biết ông vẫn giữ nguyên phương pháp và kết luận của mình. Chúng được sao chép một cách nghiêm ngặt và dự đoán chính xác các tác động dài hạn.

Ông nói: "Nếu bạn chu đáo về cách thiết kế nghiên cứu của mình, bạn có thể đạt được mức độ tự tin nhân quả cao".

Hiện nay, các nhà nghiên cứu đang nỗ lực mở rộng phạm vi của dịch tễ học pháp lý bằng cách thiết kế các công cụ mà bất kỳ viên chức y tế công cộng nào cũng có thể sử dụng. Benjamin cho biết: "Bất cứ khi nào bạn đưa ra một chính sách mới, sức khỏe phải là một phần của cuộc trò chuyện".

Dịch tễ học pháp lý “có thể áp dụng cho hầu như mọi thứ”, Wagenaar nói. Và có rất nhiều dữ liệu – về rất nhiều chính sách và luật lệ – cần được xem xét kỹ lưỡng. “Các nhà lập pháp đang thử nghiệm chúng ta như một xã hội mọi lúc, với mọi thứ họ thông qua”, ông nói.

Đại dịch COVID-19 đã đưa ra một nghiên cứu điển hình rõ ràng. Trong góc nhìn năm 2021  được công bố  trên  Tạp chí Y khoa New England,  Wagenaar và những người khác chỉ ra rằng nhiều thập kỷ nghiên cứu khoa học về vắc-xin mRNA đã giúp phát triển, sản xuất và phân phối nhanh chóng một lượng lớn vắc-xin. Những thập kỷ đó được xây dựng dựa trên cả nghiên cứu khoa học cơ bản và những tiến bộ đạt được sau khi virus SARS đầu tiên xuất hiện. Nhưng không có cơ quan nghiên cứu nào về tác động của các quy định như đeo khẩu trang, lệnh ở nhà, hạn chế đi lại và đóng cửa trường học đối với sức khỏe. Kết quả là một mớ hỗn độn các quy tắc khó hiểu và không nhất quán.

Ông cũng chỉ ra sự rối rắm hiện tại của đất nước về các quy định về cần sa và coi cách tiếp cận hiện tại đối với luật pháp và chính sách là một cơ hội bị bỏ lỡ. Trong nhiều thập kỷ, Hoa Kỳ đã phát triển các chiến lược để sử dụng luật pháp như một biện pháp can thiệp về sức khỏe nhằm giảm thiểu rủi ro liên quan đến việc uống rượu và hút thuốc, nhưng ông cho rằng các cuộc thảo luận hiện tại xung quanh luật mới về cần sa không xem xét đến kinh nghiệm đó. Ông nói: "Chúng ta có tất cả kiến ​​thức về thuốc lá và tất cả kiến ​​thức về rượu, và chúng ta không chú ý đến những bài học mà chúng ta đã học được". "Đó là một ví dụ đáng thất v��ng". Nói cách khác, nhiều thập kỷ nghiên cứu thực tế đã dạy chúng ta cách quản lý việc sử dụng chất gây nghiện để thúc đẩy sức khỏe cộng đồng; việc đưa những bài học đó vào thực tế là một vấn đề chính trị gai góc hơn là vấn đề y tế.

Nhưng trong một số trường hợp, Benjamin nói, dịch tễ học pháp lý có thể tiết lộ một giải pháp đơn giản hơn. Trong trường hợp phân biệt đối xử và các hành vi phân biệt chủng tộc khác làm giảm sự tích lũy của cải và làm suy yếu sức khỏe, con đường phía trước là rõ ràng, ông nói. "Trong một số trường hợp, điều đó có nghĩa là quay lại với sách vở và xóa bỏ những luật lệ đó khỏi sách vở."

Nguồn ảnh:

Simon McGill / Hình ảnh Getty

NGUỒN:

Tiến sĩ Y khoa Georges C. Benjamin, giám đốc điều hành, Hiệp hội Y tế Công cộng Hoa Kỳ; cựu thư ký, Sở Y tế và Vệ sinh Tâm thần Maryland.

Scott Burris, JD, giáo sư luật và sức khỏe cộng đồng, Đại học Temple; giám đốc Trung tâm nghiên cứu luật sức khỏe cộng đồng, Trường Luật Temple.

Matthew Penn, JD, giám đốc Văn phòng Dịch vụ Luật Y tế Công cộng, CDC.

Alex Wagenaar, Tiến sĩ, giáo sư nghiên cứu về khoa học hành vi và giáo dục sức khỏe, Trường Y tế Công cộng Rollins, Đại học Emory.