Chúng ta có nên xét nghiệm DNA của mọi người không?

• Lấp đầy khoảng trống
• Con Đường Gồ Ghề Đến Sự Thực Hiện
• Cái nhìn thoáng qua về tương lai 

Kelly Kashmer cho rằng xét nghiệm di truyền đã cứu sống cô.

Vào năm 2014, trong một cuộc hẹn khám bệnh định kỳ, một trợ lý bác sĩ bắt đầu hỏi về người thân của cô và những trải nghiệm của họ với căn bệnh ung thư. Khi cô ấy lục lọi lại cây phả hệ gia đình, cô nhớ lại bà ngoại của mình và một người dì, cả hai đều được chẩn đoán mắc bệnh ung thư. Các chi tiết đều mơ hồ. (Sau này cô ấy biết rằng cả hai đều đã chết vì ung thư buồng trứng .) Một người dì bên nội của cô ấy cũng vậy. Nhưng, cô ấy lý luận, tất cả họ đều đã trên 60 tuổi khi được chẩn đoán. Kashmer còn trẻ - chỉ mới 31 tuổi - và bận rộn.

PA khuyến nghị xét nghiệm di truyền để tìm các biến thể được biết là có liên quan đến ung thư vú và ung thư buồng trứng di truyền. Một đột biến trong gen BRCA làm tăng nguy cơ mắc ung thư vú trong suốt cuộc đời của phụ nữ gấp năm lần và việc điều trị ung thư nói chung thành công hơn trong giai đoạn đầu. Kashmer, người tập trung vào việc nuôi dạy hai cô con gái thông minh và năng động, 1 và 3 tuổi, không biết gì về đột biến, rủi ro và sàng lọc.

“Thực sự, tôi chưa bao giờ nghe thấy điều gì khác ngoài việc xếp hàng ở Target và thấy một bài viết về Angelina Jolie,” Kashmer, người sống tại Fort Mill, SC, cho biết. Năm 2013, nữ diễn viên, người mẹ của chính bà đã qua đời vì ung thư vú, đã thông báo rằng bà đã xét nghiệm dương tính với đột biến BRCA gây bệnh và đã trải qua phẫu thuật cắt bỏ cả hai bên vú và tái tạo.

Kashmer đồng ý, không biết rằng bảo hiểm sẽ không chi trả cho xét nghiệm. Sau đó, cô sẽ bị tính phí 5.000 đô la. “Nếu công ty bảo hiểm của tôi nói với tôi điều đó, tôi sẽ nói, 'Đừng chạy nó'”, cô nói bây giờ. Cô không nghĩ nhiều về điều đó vào thời điểm đó: Khi rời đi, cô đã vứt bỏ những tờ rơi thông tin mà PA đã đưa cho cô về rủi ro di truyền.

Hai tuần sau, cô biết rằng mình đã xét nghiệm dương tính với đột biến ở gen BRCA2. Hai tuần sau đó, sau khi thực hiện những gì được cho là chụp hình ảnh cơ bản – chụp MRI và chụp nhũ ảnh – cô được chẩn đoán mắc ung thư vú giai đoạn II, ba âm tính. “Tôi rất năng động, rất khỏe mạnh, và cuộc sống của chúng tôi đã bị đảo lộn hoàn toàn,” cô nói. “Tôi chắc chắn đã bị ném vào giữa chuyện này.” 

Nhìn lại, cô ấy coi xét nghiệm di truyền đó là một lời cảnh báo và một phước lành ngụy trang: Nếu không có nó, cô ấy sẽ không được chụp ảnh hoặc được chẩn đoán, hoặc có thể hành động theo chẩn đoán, mặc dù nó không được chào đón như vậy. Trải nghiệm của cô ấy đặt ra một câu hỏi thú vị: Điều gì sẽ xảy ra nếu mọi người đều có quyền tiếp cận sàng lọc, không chỉ đối với ung thư vú mà còn đối với bất kỳ bệnh nào có thể điều trị được?

Hiện tại, xét nghiệm di truyền thường không được sử dụng như một công cụ tuyến đầu trong y học. Nó có thể được cung cấp cùng với các công cụ sàng lọc khác khi tiền sử gia đình của một người cho thấy nguy cơ mắc bệnh di truyền tăng cao hoặc sau khi họ được chẩn đoán. Những dữ liệu đó có thể hướng dẫn các quyết định điều trị cho những người mắc một số bệnh tim. Giải trình tự khối u đã trở thành thông lệ trong chăm sóc ung thư vì một số phương pháp điều trị có mục tiêu có liên quan đến các đột biến cụ thể. 

Nó không thường xuyên được cung cấp trong hoạt động chăm sóc ban đầu, nhưng một số nhà nghiên cứu, nhà di truyền học và nhà cung cấp cho rằng có lẽ nên như vậy. Trong tương lai, xét nghiệm di truyền có thể là một công cụ sàng lọc phổ quát. Khi giải trình tự trở nên ít tốn kém hơn và nghiên cứu khám phá ra mối liên hệ giữa các biến thể và rủi ro, sàng lọc di truyền có thể hỗ trợ một loại phương pháp tiếp cận "sức khỏe cộng đồng chính xác" đối với y học, một phương pháp cho phép bất kỳ ai - không chỉ những người được chẩn đoán hoặc có quyền truy cập vào các xét nghiệm - được hưởng lợi từ các công cụ của y học chính xác.

Sử dụng thông tin phân tử chính xác để giúp dân số nghe có vẻ mâu thuẫn. “Sức khỏe cộng đồng chính xác có vẻ gần như là nghịch lý khi bạn xem xét các thuật ngữ”, Laura Milko, Tiến sĩ, một nhà nghiên cứu di truyền học sức khỏe cộng đồng tại Khoa Di truyền học của Đại học North Carolina tại Chapel Hill cho biết. Nhưng bà và những người ủng hộ khác cho biết xét nghiệm di truyền để tìm đột biến có hại với các biện pháp can thiệp liên quan – nếu kết hợp phù hợp với các công cụ sàng lọc khác – gợi ý một cách hiệu quả để tiếp cận được nhiều nhóm dân số có nguy cơ hơn. 

Kể từ năm 2014, khi Kashmer được chẩn đoán mắc bệnh ung thư vú, chi phí xét nghiệm di truyền đã giảm xuống còn vài trăm đô la, thay vì vài nghìn đô la. Và không giống như trường hợp 9 năm trước, một số gói bảo hiểm hiện nay chi trả cho xét nghiệm được bác sĩ khuyến nghị, mặc dù các chính sách khác nhau tùy theo công ty và tiểu bang. (Và chúng không chi trả cho xét nghiệm tự chọn, xét nghiệm riêng.) Những thay đổi này đã giúp nâng cao nhận thức và khả năng tiếp cận, và những người ủng hộ lập luận rằng việc sử dụng rộng rãi xét nghiệm di truyền sẽ giúp những người có nguy cơ và không biết có thể thực hiện hành động phòng ngừa.

Milko cho biết: “Để sức khỏe chính xác có thể công bằng với tất cả mọi người, thì nó cần phải có sẵn cho tất cả mọi người”. Mặc dù chi phí giải trình tự đã giảm, nhưng “điều đang xảy ra hiện nay là những người 'khỏe mạnh, giàu có' có thể tiếp cận những thứ như xét nghiệm di truyền”. Một phần là do chi phí xét nghiệm, hiện vẫn ít nhất là hàng trăm đô la, và một phần là do sự chênh lệch trong khả năng tiếp cận dịch vụ chăm sóc chất lượng cao. Những người thuộc một số nhóm dân tộc hoặc chủng tộc, hoặc có địa vị kinh tế xã hội thấp, được xét nghiệm di truyền với  tỷ lệ thấp hơn đáng kể so với những bệnh nhân da trắng giàu có, điều đó có nghĩa là những người có nguy cơ cao do gen di truyền ít có khả năng phát hiện ra. Xét nghiệm DNA dựa trên dân số chỉ ra một cách để khắc phục sự chênh lệch trong tỷ lệ sàng lọc giữa những người thuộc các nhóm chủng tộc, dân tộc hoặc kinh tế xã hội khác nhau.

Đồng thời, có một khoảng cách lớn giữa tiềm năng và việc đưa thử nghiệm vào thực tế. Không có hướng dẫn được khuyến nghị hoặc tiêu chuẩn được chấp nhận nào cho các chương trình sàng lọc DNA dân số. Quyền riêng tư và các mối quan tâm về đạo đức rất nhiều về dữ liệu di truyền cá nhân và các công ty bảo hiểm không có cách có hệ thống để hoàn trả chi phí cho các xét nghiệm.

Nhưng phần thưởng cho việc vượt qua những thách thức đó, Milko nói, sẽ là một lợi ích cho sức khỏe cộng đồng và có khả năng làm giảm chẩn đoán nhiều bệnh. Bà nói "Lời hứa là nó sẽ cho phép chúng ta sàng lọc những người trước khi có triệu chứng, lý tưởng nhất là triển khai theo cách mà mọi người đều có thể tiếp cận". Nhưng bà nói "triển khai lý tưởng" vẫn nằm ngoài tầm với vào thời điểm hiện tại, và hậu quả của việc triển khai sai bao gồm khơi dậy sự ngờ vực trong y học, khiến bất bình đẳng về sức khỏe trở nên tồi tệ hơn và gây ra căng thẳng không đáng có cho bệnh nhân. "Ngay bây giờ, chúng ta cần xem xét cách triển khai điều này theo cách có đạo đức và công bằng, và đảm bảo rằng chúng ta không nhảy xuống vực thẳm". 

Lấp đầy khoảng trống

Có nhiều hướng dẫn sàng lọc cho nhiều loại bệnh, nhưng chúng không sử dụng DNA. Sàng lọc trẻ sơ sinh tìm kiếm các dấu ấn sinh học trong máu để phát hiện các bệnh di truyền. Các công cụ hình ảnh như chụp nhũ ảnh và MRI được sử dụng để tìm ung thư vú. Nội soi đại tràng có thể phát hiện khối u đại tràng và polyp tiền ung thư có thể được cắt bỏ an toàn. Xét nghiệm máu xác định những người có cholesterol cao , có liên quan đến nguy cơ mắc bệnh tim và đột quỵ cao hơn .

Những phương pháp này không hoàn hảo và các nhà nghiên cứu vẫn tiếp tục tranh luận về lợi ích của chúng. Ví dụ, kết quả dương tính trên chụp nhũ ảnh có thể dẫn đến điều trị quá mức và gần một nửa số phụ nữ được sàng lọc ung thư vú thường xuyên sẽ có kết quả dương tính giả sau 10 năm sàng lọc hàng năm. Các hướng dẫn sàng lọc thông thường cũng không phát hiện được tất cả mọi người: Một phân tích năm 2018 đối với hơn 50.000 exome - các phần của gen bao gồm mã cho protein - đã phát hiện ra rằng trong số những nam giới và phụ nữ có kết quả xét nghiệm dương tính với biến thể "gây bệnh đã biết" hoặc "có khả năng gây bệnh" trong gen BRCA1 hoặc BRCA2, gần một nửa không đáp ứng các hướng dẫn tiêu chuẩn để khuyến nghị xét nghiệm lâm sàng.

Chỉ sử dụng những hướng dẫn đó, "chúng ta vẫn sẽ bỏ lỡ một nửa số đột biến này", cố vấn di truyền Erica Ramos cho biết. Cô hiện là giám đốc điều hành của Genome Medical, tại San Diego, và làm việc trong ban cố vấn cho chương trình All of Us của Viện Ung thư Quốc gia, nơi phân tích dữ liệu sức khỏe, bao gồm dữ liệu bộ gen, từ những người tình nguyện. 

Ramos cho biết: "Nếu bạn sàng lọc mọi người đối với BRCA1 và 2, thì bạn không cần phải lo lắng về tiền sử cá nhân và gia đình đối với những gen đó trước khi xét nghiệm", đồng thời nói thêm rằng những tiền sử đó vẫn quan trọng để khuyến nghị các bước tiếp theo. Ung thư vú là một ví dụ, nhưng các hướng dẫn sàng lọc đối với các bệnh khác có thể điều trị được - bao gồm các bệnh ung thư khác và bệnh tim - cũng bỏ sót một tỷ lệ lớn bệnh nhân phù hợp.

Con Đường Gồ Ghề Đến Sự Thực Hiện

Ramos cho biết một chương trình sàng lọc di truyền dân số cung cấp một giải pháp, nhưng việc sử dụng rộng rãi sẽ gặp rất nhiều thách thức. Những thách thức này bắt đầu bằng cách tìm ra cách tiếp cận mọi người. Bà nói rằng "Nếu chúng ta muốn phát hiện mọi người trước khi họ bị bệnh, chúng ta phải đưa họ vào chăm sóc ban đầu". Đó là một nhiệm vụ khó khăn: Các bác sĩ chăm sóc ban đầu thường bị quá tải và họ có thể không thoải mái với sự phức tạp của việc giải thích xét nghiệm di truyền. Thêm vào đó, một nửa số người trong độ tuổi từ 18 đến 49 thậm chí không có bác sĩ chăm sóc ban đầu, theo một nghiên cứu của Kaiser Family Foundation.

Ngoài ra còn có vấn đề về quyền riêng tư và lòng tin. Giữa các báo cáo về việc cảnh sát  sử dụng DNA từ mẫu máu trẻ sơ sinh để điều tra tội phạm và vi phạm an ninh tại các công ty thực hiện xét nghiệm di truyền, mọi người có thể lo lắng về tính an toàn của dữ liệu của chính họ. Hoặc cách dữ liệu có thể được sử dụng. Kashmer, ở Nam Carolina, phát hiện ra rằng cô không đủ điều kiện để được hưởng hợp đồng bảo hiểm nhân thọ sau khi xét nghiệm di truyền phát hiện ra đột biến BRCA, chẳng hạn. Điều đó không có gì bất thường: Mặc dù luật liên bang cấm các công ty bảo hiểm y tế dựa trên các xét nghiệm di truyền để đưa ra quyết định bảo hiểm, các công ty bảo hiểm nhân thọ có thể yêu cầu thông tin di truyền từ khách hàng tiềm năng hoặc từ hồ sơ y tế của họ.

Một vấn đề khác là khi nào nên cung cấp xét nghiệm và xét nghiệm những gen nào. “Chúng tôi muốn hiểu ai có nguy cơ mắc một số tình trạng nhất định có thể hành động được, điều đó có nghĩa là chúng tôi có thể làm gì đó ngay hôm nay để giảm nguy cơ”, Noura Abul-Husn, MD, bác sĩ nội khoa và nhà di truyền học y khoa từ Trường Y khoa Icahn tại Mount Sinai, Thành phố New York cho biết. Bà cũng mới gia nhập 23andMe, một công ty xét nghiệm gen tiêu dùng, để giúp phát triển các phương pháp kết nối hệ gen người tiêu dùng với dịch vụ chăm sóc lâm sàng.

Kiến thức về các đột biến có khả năng gây hại hữu ích nhất nếu nó liên quan đến một hành động lâm sàng, Abul-Husn cho biết. CDC đã xác định ba tình trạng có xét nghiệm di truyền, các lựa chọn điều trị dựa trên các kết quả đó và bằng chứng rõ ràng về lợi ích. Đó là ung thư vú và buồng trứng di truyền, hội chứng Lynch (làm tăng nguy cơ mắc nhiều loại ung thư ở một người) và tăng cholesterol máu gia đình (làm tăng nguy cơ đau tim ở một người khi còn trẻ). Milko cho biết can thiệp sớm đối với những tình trạng này có cơ hội thành công cao nhất trong việc ngăn ngừa các biến chứng đe dọa tính mạng.

Cái nhìn thoáng qua về tương lai 

Milko đang thực hiện một dự án do Viện nghiên cứu bộ gen người quốc gia tài trợ để phát triển phương pháp sàng lọc bộ gen theo độ tuổi. Bà cho biết "Chúng tôi sẽ thêm phương pháp này vào các lần khám sức khỏe định kỳ ở độ tuổi phù hợp để can thiệp". Điều đó có nghĩa là không sàng lọc các bệnh, ví dụ, thường không xuất hiện cho đến khi trưởng thành. Bà cho biết mục tiêu là tìm ra lịch trình xét nghiệm phù hợp với thời điểm tốt nhất để can thiệp nhằm ngăn ngừa bệnh tật. Và khi các phương pháp điều trị mới cho các tình trạng khác có thể phát hiện được bằng đột biến, bà cho biết, số lượng đột biến được xét nghiệm sẽ tăng lên.

Các dự án khác cũng đang xây dựng chi tiết cho các chương trình sàng lọc DNA. Những dự án đó bao gồm lộ trình cho chương trình sàng lọc bộ gen cho người lớn khỏe mạnh,  do Viện Hàn lâm Y khoa Quốc gia công bố năm 2018, và một thử nghiệm lâm sàng tìm hiểu về việc sử dụng giải trình tự toàn bộ bộ gen trong sàng lọc trẻ sơ sinh. (Milko cho biết bà hoàn toàn ủng hộ những phát hiện của bài báo đó, cho rằng trong khi sàng lọc dân số có tiềm năng to lớn trong việc phát hiện rủi ro di truyền đối với các tình trạng di truyền ở người lớn khỏe mạnh, thì vẫn còn quá sớm để triển khai các chương trình quy mô lớn mà không có thêm nghiên cứu. "Sàng lọc trẻ sơ sinh có hiệu quả cực kỳ tốt và chúng tôi không muốn đưa giải trình tự bộ gen vào nếu nó khiến cha mẹ cảm thấy không thoải mái một cách không cần thiết.")

Kashmer, ở Nam Carolina, đã áp dụng phương pháp tiếp cận cơ sở để tăng cường khả năng tiếp cận và kiến ​​thức về sàng lọc. Sau khi điều trị, cô đã thành lập NothingPink , một nhóm ủng hộ ung thư vú phi lợi nhuận tập trung vào nhận thức về xét nghiệm di truyền để phát hiện ung thư. Trong vài năm qua, nhóm đã thành công trong việc vận động để đưa các câu hỏi về tiền sử ung thư vào biểu mẫu tiếp nhận y tế tốt hơn và để chương trình Medicaid của tiểu bang chi trả cho xét nghiệm đột biến BRCA. (Nam Carolina là một trong ba tiểu bang cuối cùng không có bảo hiểm.) 

Nó cũng tạo ra một cộng đồng nơi phụ nữ có đột biến có hại có thể kết nối với những người khác đã phải vật lộn với những quyết định khó khăn. "Chúng tôi nói về kế hoạch hóa gia đình, chúng tôi nói về bảo hiểm nhân thọ", Kashmer nói. Họ thảo luận về cả những vấn đề thực tế và riêng tư.

“Những người phụ nữ này kết nối với nhau, và tôi không nghĩ rằng những cuộc trò chuyện này đã diễn ra cách đây 20 năm,” Kashmer nói. “Nhưng thật tuyệt khi giờ đây chúng ta cởi mở để nói chuyện. Đó là cuộc sống của chúng ta, và đó là một điều có thật, và chúng ta chỉ muốn ở đó cho các trường mẫu giáo, vũ hội và lễ tốt nghiệp.”

TÍN DỤNG ẢNH:

Westend61 / Hình ảnh Getty

NGUỒN:

Noura Abul-Husn, Tiến sĩ, Bác sĩ, Phó giáo sư và Trưởng khoa sáng lập, Phân khoa Y học bộ gen, Trường Y Icahn, Mount Sinai; Phó chủ tịch, Sức khỏe bộ gen, 23andMe.

Kelly Kashmer, chủ tịch kiêm giám đốc điều hành của NothingPink, một tổ chức phi lợi nhuận hoạt động nhằm mục đích truyền bá thông tin và giúp đỡ những người có nguy cơ cao mắc ung thư vú và ung thư buồng trứng.

Laura Milko, Tiến sĩ, phó giáo sư về di truyền học, Trường Y khoa Đại học North Carolina; phó giám đốc Chương trình Y học chính xác trong chăm sóc sức khỏe của trường đại học.

Erica Ramos, chuyên gia y học cá nhân, Hiệp hội tư vấn di truyền quốc gia; phó chủ tịch, Genome Medical, San Diego; thành viên ban cố vấn, chương trình All of Us, Viện Ung thư Quốc gia.