Bệnh thận IgA là gì?

• Nguyên nhân
• Triệu chứng
• Chẩn đoán và xét nghiệm
• Câu chuyện chẩn đoán của tôi
• Câu hỏi cho bác sĩ của bạn
• Kế hoạch điều trị
• Chăm sóc bản thân
• Những gì mong đợi
• Nơi tìm kiếm sự hỗ trợ
• Chăm sóc sức khỏe tinh thần và cảm xúc của bạn
• Gặp gỡ nhóm chăm sóc

Bệnh thận do immunoglobulin A (IgA) là một bệnh tự miễn ảnh hưởng đến thận của bạn. Tên gọi khác của nó là bệnh Berger. 

IgA là một kháng thể. Kháng thể là protein do hệ thống miễn dịch của bạn tạo ra. Chúng bảo vệ cơ thể bạn khỏi vi khuẩn và vi-rút. Khi bạn mắc bệnh thận IgA, IgA được cơ thể bạn tạo ra một cách bất thường, sau đó tích tụ trong các bộ lọc ở thận (cầu thận). Điều này gây ra tình trạng viêm và tổn thương, và khiến thận của bạn không hoạt động bình thường.

Theo thời gian, bệnh thận IgA có thể gây ra sẹo vĩnh viễn ở thận của bạn. Nếu thận của bạn không còn lọc máu tốt nữa, chúng không thể duy trì sự cân bằng hóa học chính xác trong cơ thể bạn cho các tế bào, mô và cơ quan khỏe mạnh. Khi tình trạng sẹo này trở nên tồi tệ hơn, bạn có thể mắc bệnh thận giai đoạn cuối (còn được gọi là bệnh thận giai đoạn cuối, hay ESRD) và cần phải chạy thận nhân tạo hoặc ghép thận.

Chỉ có khoảng 200.000 người ở Hoa Kỳ mắc bệnh thận IgA. Bạn có thể mắc bệnh này ở mọi lứa tuổi, nhưng các triệu chứng thường xuất hiện trước 40 tuổi. 

Nguyên nhân

Các bệnh tự miễn khiến hệ thống phòng thủ tự nhiên của cơ thể bạn (hệ thống miễn dịch) tạo ra hàng phòng thủ chống lại các tế bào và hệ thống bình thường của bạn như thể chúng là vi khuẩn. Nó tạo ra các kháng thể để hỗ trợ cho hàng phòng thủ này. Khi bạn mắc bệnh thận IgA, máu của bạn có mức độ cao hơn của một loại IgA bất thường, một kháng thể thiếu một phân tử đường đặc biệt. Sau đó, các kháng thể khác nhắm vào IgA này và tạo thành các cục bị kẹt trong hệ thống lọc của thận và làm hỏng nó.

Các nhà khoa học không biết nguyên nhân gây ra bệnh thận IgA. Bệnh này không lây. Gen của bạn đóng vai trò quyết định bạn có mắc bệnh này hay không. Bệnh có thể di truyền trong gia đình, vì vậy bạn có thể mắc bệnh nếu một trong những người thân của bạn mắc bệnh hoặc đã mắc bệnh. Nhưng bệnh này cũng có xu hướng có tác nhân gây bệnh, vì vậy cần nhiều yếu tố hơn là chỉ có gen xấu để mắc bệnh.

Những tác nhân kích hoạt này có thể bao gồm:

• Bệnh gan . Một số tình trạng ảnh hưởng đến gan như xơ gan và nhiễm viêm gan B và C mãn tính có thể liên quan đến bệnh thận IgA.
• Bệnh Celiac . Nếu bạn mắc vấn đề tiêu hóa này, cơ thể bạn không thể xử lý gluten, một loại protein có trong hầu hết các loại ngũ cốc.
• Nhiễm trùng . HIV và một số bệnh nhiễm trùng do vi khuẩn có liên quan đến nguy cơ mắc bệnh thận IgA. 

Những người mắc bệnh thận IgA không thường có tiền sử gia đình mắc bệnh thận. Thay vào đó, nhiều khả năng người mắc bệnh IgA sẽ có tiền sử gia đình mắc các bệnh liên quan đến hệ miễn dịch, chẳng hạn như bệnh vẩy nến hoặc hen suyễn, trong dòng gen của họ.

Bạn có thể mắc bệnh thận IgA ở bất kỳ độ tuổi nào. Bệnh thường được chẩn đoán khi bạn ở độ tuổi từ 13 đến 40. Gần gấp đôi số nam giới mắc bệnh này so với phụ nữ. Bệnh thường gặp ở người châu Á hoặc người da trắng hơn là những chủng tộc khác. Rất hiếm khi mắc bệnh này nếu bạn có nguồn gốc châu Phi.

Triệu chứng

Triệu chứng phổ biến nhất của bệnh thận IgA là protein hoặc máu trong nước tiểu. Nước tiểu của bạn có thể trông giống màu trà do máu, hoặc có thể bạn chỉ có thể nhìn thấy khi xét nghiệm nước tiểu trong phòng thí nghiệm hoặc sử dụng xét nghiệm hóa học. 

Nếu có protein trong nước tiểu, nước tiểu có thể có bọt.

Nhiều người không có triệu chứng, thậm chí trong nhiều năm. Nhưng ngoài máu hoặc protein trong nước tiểu, bạn có thể có:

• Sưng ở mắt cá chân của bạn
• Huyết áp cao (tăng huyết áp)

Ở một số ít người, có rất nhiều máu đi vào nước tiểu và nước tiểu có màu đỏ. 

Nếu bạn bị bệnh thận IgA trong thời gian dài, nguy cơ gặp phải các biến chứng như sau sẽ tăng cao:

• Huyết áp cao
• Suy thận xảy ra đột ngột 
• Mất chức năng thận dần dần theo thời gian (suy thận mãn tính)
• Hội chứng thận hư, là một nhóm các triệu chứng bao gồm lượng protein cao trong nước tiểu, sưng tấy và cholesterol cao
• Các vấn đề về tim hoặc tim mạch

Chẩn đoán và xét nghiệm

Mặc dù các triệu chứng xuất hiện trong nước tiểu của bạn, nhưng không có cách nào để chẩn đoán bệnh thận IgA bằng xét nghiệm máu hoặc nước tiểu. Bác sĩ sẽ xét nghiệm nước tiểu của bạn để xem có máu hoặc protein trong đó không, nhưng đó chỉ là dấu hiệu của bệnh thận. Cách duy nhất chắc chắn để biết bạn có bị bệnh thận IgA hay không là bác sĩ phải làm sinh thiết thận. 

Bạn sẽ được sinh thiết thận tại bệnh viện hoặc trung tâm ngoại trú. Bác sĩ sẽ đưa kim sinh thiết qua lưng bạn để lấy một mẫu mô nhỏ từ thận. Họ sẽ gây tê vùng đó và thậm chí có thể gây mê cho bạn trong quá trình thực hiện thủ thuật. Bác sĩ sẽ sử dụng hình ảnh như chụp CT để giúp hướng dẫn kim đến đúng vị trí. 

Bác sĩ sẽ gửi mẫu đến một bác sĩ gọi là bác sĩ bệnh học để xem xét dưới kính hiển vi. Tại đó, họ có thể xem IgA có tích tụ trong mô thận của bạn không và nếu có thì mức độ tổn thương là bao nhiêu. Sinh thiết có thể xác nhận chẩn đoán của bạn và cũng giúp bác sĩ quyết định phương pháp điều trị nào phù hợp hơn với bạn.

Khi đã được chẩn đoán mắc bệnh thận IgA, bác sĩ có thể yêu cầu bạn xét nghiệm theo thời gian để xem thận của bạn hoạt động như thế nào. 

Xét nghiệm máu và nước tiểu có thể kiểm tra các vấn đề như:

• Thiếu máu – số lượng hồng cầu thấp
• Bệnh xương 
• Bệnh tim và mạch máu
• Nhiễm toan – sự tích tụ axit trong máu

Câu chuyện chẩn đoán của tôi

John Marsala, 47, Westbury, NY; giám đốc truyền thông xã hội và tham gia thử nghiệm lâm sàng, IGAN Foundation

Chẩn đoán của tôi đến như một bất ngờ hoàn toàn sau một cuộc kiểm tra sức khỏe định kỳ khi tôi 30 tuổi. Tôi có lượng protein cao trong nước tiểu, và bác sĩ chăm sóc chính của tôi đã lo lắng đến mức gửi tôi đến một bác sĩ chuyên khoa thận. Bác sĩ chuyên khoa thận nói với tôi rằng ông ấy nghi ngờ mạnh mẽ rằng tôi bị một thứ gọi là bệnh thận IgA, nhưng ông ấy không thể xác nhận nếu không có sinh thiết. Sau khi nghe về những rủi ro của thủ thuật, tôi quyết định không thực hiện, và thay vào đó, chúng tôi chờ xem mọi chuyện diễn ra như thế nào.

Toàn bộ tình huống này thật bất ngờ đối với tôi, nhưng khi nhìn lại với kiến ​​thức hiện tại, tôi có thể thấy mình đã có các triệu chứng. Tôi mệt mỏi và nước tiểu của tôi có bọt. Nhưng tôi mới cưới và làm hai công việc. Tôi chỉ nghĩ rằng mình mệt mỏi. Tôi không nhận ra rằng những điều đó không bình thường. 

Trong tháng tiếp theo, mọi thứ tiếp tục trở nên tồi tệ hơn, và cuối cùng bác sĩ đã nói rằng ông ấy đề nghị sinh thiết. Điều này đã xác nhận chẩn đoán và giúp tôi bắt đầu điều trị, chỉ bằng thuốc huyết áp và một liều nhỏ prednisone. Vào thời điểm này, tôi không nhận thức đầy đủ về tác động của căn bệnh này đối với tôi. Nhưng ngay sau khi bắt đầu điều trị, tôi đã nộp đơn xin bảo hiểm nhân thọ và bị từ chối. Điều đó khiến tôi sốc, vì tôi đã nghĩ rằng bệnh thận IgA của mình chỉ là thứ mà tôi cần dùng thuốc, chứ không phải là một tình trạng nghiêm trọng hơn có khả năng dẫn đến suy thận giai đoạn cuối, chạy thận nhân tạo hoặc ghép thận.

Sau đó, tôi bị bùng phát. Bác sĩ kê cho tôi một liều prednisone cao, không may là thuốc này có mọi tác dụng phụ có thể xảy ra, từ mất ngủ đến tăng cân quá mức đến thay đổi tâm trạng. Khoảng 4 tháng sau đó, bác sĩ nói rằng đã đến lúc tôi phải tìm một bác sĩ chuyên khoa chỉ dành cho bệnh thận IgA. Dưới sự chăm sóc của bác sĩ đó, tôi đã cai được prednisone và cuối cùng, vài năm sau, tôi đã tham gia thử nghiệm thuốc. 

Tôi đã có kết quả tốt từ thử nghiệm. Protein của tôi đã giảm một nửa và GFR (tỷ lệ lọc cầu thận) của tôi đã ổn định. Nhưng khoảng 9 tháng sau, COVID đã tấn công và tôi đã mắc phải. Sức khỏe của tôi bị ảnh hưởng, và thật không may, nó khiến tôi không thể phục hồi và cần phải ghép thận. Tôi đã được ghép thận mới cách đây một năm. Điều đó không có nghĩa là tôi đã được chữa khỏi - vẫn có khả năng căn bệnh này có thể tái phát.

Sức khỏe của tôi hiện tại rất tốt. Thật không may, tôi đã mắc COVID cách đây 2 tuần, vì vậy các bác sĩ đang theo dõi xét nghiệm máu của tôi để xem liệu điều đó có ảnh hưởng đến thận của tôi theo bất kỳ cách nào không. Nhưng tôi cũng đang đắm chìm trong công việc của mình với  IgA Nephropathy Foundation với tư cách là giám đốc truyền thông xã hội và tham gia thử nghiệm lâm sàng của họ. Tôi giúp mọi người tham gia vào các thử nghiệm lâm sàng, nói chuyện với họ và nói chuyện với các công ty dược phẩm để giúp họ hoàn thành các thử nghiệm. Tôi đã làm được rất nhiều việc thông qua quỹ, bao gồm nói chuyện với Quốc hội, ngồi trước FDA trong các hội đồng và điều hành các nhóm hỗ trợ cho những người mới được chẩn đoán cũng như những người liên tục sống chung với căn bệnh này. 

Câu hỏi cho bác sĩ của bạn

Trước khi đi khám bác sĩ, hãy lập danh sách tất cả các triệu chứng bạn đã gặp phải và trong bao lâu. Ngoài ra, hãy viết ra tất cả các loại thuốc và thực phẩm bổ sung bạn đang dùng, cùng với thông tin về liều dùng. 

Khi đi khám bác sĩ, hãy thu thập càng nhiều thông tin càng tốt để bạn biết về bệnh của mình và cách kiểm soát bệnh. Hãy mang theo một người bạn đáng tin cậy hoặc người thân yêu có thể ghi chép và giúp bạn nhớ lại những gì đã học.

Bạn có thể hỏi: 

• Tình trạng của tôi đã tiến triển đến mức nào?
• Bạn khuyên dùng loại thuốc nào?
• Tôi có nên áp dụng chế độ ăn kiêng đặc biệt không?
• Tôi nên chú ý tới những triệu chứng nào?
• Tôi phải xét nghiệm máu và nước tiểu bao lâu một lần?
• Tôi nên gặp loại bác sĩ nào?
• Tôi có cần ghép thận không, hoặc tôi có thể sẽ cần ghép thận trong tương lai không?
• Tôi có thể thay đổi lối sống nào khác để chăm sóc bản thân?
• Các tình trạng sức khỏe khác của tôi có thể ảnh hưởng đến bệnh thận IgA như thế nào?
• Cách tốt nhất để liên lạc với bạn nếu tôi có thắc mắc là gì? 
• Tôi có thể tìm thêm thông tin về bệnh của mình ở đâu?
• Có thử nghiệm lâm sàng nào không?

Bác sĩ cũng sẽ có những câu hỏi dành cho bạn, chẳng hạn như:

• Các triệu chứng của bạn xảy ra thường xuyên hay chỉ thỉnh thoảng? 
• Các triệu chứng của bạn nghiêm trọng đến mức nào?
• Có cách nào giúp cải thiện triệu chứng của bạn không?
• Có điều gì khiến triệu chứng của bạn tệ hơn không?

Kế hoạch điều trị

Hiện tại không có cách chữa khỏi bệnh thận IgA. Các vết sẹo do bệnh thận IgA gây ra là vĩnh viễn và bác sĩ không thể điều trị hoặc loại bỏ chúng. Điều trị bệnh bao gồm các loại thuốc có thể giúp làm chậm sự tiến triển của bệnh thận.

Những loại thuốc này có thể:

• Giảm protein trong nước tiểu. Một liệu pháp không ức chế miễn dịch gọi là sparsentan (Filspari) có thể được sử dụng một cách chọn lọc để chặn các thụ thể của endothelin loại A và angiotensin II loại I và giảm protein niệu ở người lớn mắc bệnh thận immunoglobulin A nguyên phát. 
• Kiểm soát huyết áp . Các loại thuốc như thuốc ức chế men chuyển angiotensin (ACE) và thuốc chẹn thụ thể angiotensin (ARB) giúp kiểm soát huyết áp cao và bảo vệ sức khỏe tim mạch của bạn. Điều này cũng có thể làm chậm sự tiến triển của bệnh thận. Bạn cũng có thể cần các loại thuốc khác như thuốc chẹn beta hoặc thuốc chẹn kênh canxi nếu huyết áp của bạn vẫn quá cao.
• Loại bỏ chất lỏng dư thừa khỏi máu của bạn . Thuốc lợi tiểu là thuốc giúp loại bỏ chất lỏng dư thừa ra khỏi máu của bạn khi tổn thương thận ngăn cản thận thực hiện chức năng này. Bác sĩ có thể kê đơn thuốc này cùng với thuốc điều trị huyết áp. 
• Quản lý hệ thống miễn dịch của bạn . Để giúp giảm viêm ở thận, bạn có thể cần dùng thuốc steroid như prednisone hoặc thuốc gọi là cyclophosphamide làm chậm hoặc làm giảm hệ thống miễn dịch của bạn. Không hoàn toàn rõ ràng liệu lợi ích của những loại thuốc này có lớn hơn rủi ro hay không và ai nên dùng chúng.
• Giảm cholesterol . Statin là thuốc giúp kiểm soát cholesterol cao. Nồng độ cholesterol cao thường xảy ra khi bạn mắc bệnh thận IgA. 

Chăm sóc bản thân

Cùng với việc khám sức khỏe định kỳ với bác sĩ để theo dõi thận và các triệu chứng khác, bạn có thể thực hiện một số biện pháp tại nhà để tăng cường sức khỏe thận.

• Tăng cường axit béo omega-3 . Bạn có thể nhận được chất béo này từ các chất bổ sung dầu cá và bằng cách ăn cá. Chúng có thể giúp giảm viêm ở cầu thận và không gây ra tác dụng phụ có hại. Bạn có thể mua chất bổ sung không cần kê đơn, nhưng hãy trao đổi với bác sĩ trước khi dùng.
• Duy trì huyết áp ổn định . Có huyết áp khỏe mạnh có thể giúp làm chậm quá trình tổn thương thận. Dùng thuốc theo chỉ định của bác sĩ. Bạn cũng có thể cải thiện huyết áp thông qua chế độ ăn uống – đặc biệt là giảm lượng muối nạp vào và tránh uống quá nhiều rượu – và bằng cách giảm cân thừa và tập thể dục thường xuyên. Bạn cũng nên theo dõi số đo huyết áp của mình bằng cách theo dõi tại nhà. 
• Ăn ít protein hơn. Ăn quá nhiều protein có thể khiến thận của bạn phải làm việc quá sức và đẩy nhanh quá trình tiến triển của bệnh. Nhưng trước khi cắt giảm, hãy tham khảo ý kiến ​​bác sĩ hoặc chuyên gia dinh dưỡng để đảm bảo bạn nạp đủ lượng protein. Ăn quá ít protein có thể gây suy dinh dưỡng. 
• Ăn ít muối hơn.  Quá nhiều muối có thể làm tăng huyết áp và khiến nhiều protein hơn tràn vào nước tiểu. 
• Tránh dùng thuốc có hại.  Có thể bao gồm thuốc không kê đơn như NSAID, cũng như một số loại thuốc theo toa. Hãy trao đổi với bác sĩ trước khi bắt đầu dùng bất kỳ loại thuốc mới nào.
• Không hút thuốc. Ngoài việc làm chậm lưu lượng máu đến thận, hút thuốc còn có thể ảnh hưởng đến hiệu quả của thuốc điều trị huyết áp.
• Uống đủ lượng nước.  Giúp cơ thể bạn hoạt động tốt với lượng chất lỏng phù hợp. Nhưng hãy trao đổi với bác sĩ về lượng nước bao nhiêu là quá nhiều.

Những gì mong đợi

Có một số cách mà IgA của bạn có thể tiến triển, bao gồm: 

• Biến mất hoàn toàn (thường gặp ở trẻ em)
• Thận dần mất chức năng và cần được theo dõi 
• Thận vẫn giữ nguyên trong nhiều năm và chỉ cần kiểm tra thường xuyên
• Suy thận, cần phải chạy thận nhân tạo hoặc ghép thận

Phương pháp điều trị và triển vọng của bạn sẽ phụ thuộc vào một số yếu tố, bao gồm: 

• Bạn bao nhiêu tuổi?
• Sức khỏe tổng thể và sức khỏe trước đây của bạn
• Có bao nhiêu protein trong nước tiểu của bạn. Càng nhiều protein thì bệnh càng có khả năng trở nên trầm trọng hơn.
• Tỷ lệ lọc của thận, còn gọi là tỷ lệ lọc cầu thận (GFR)
• Thông tin mà bác sĩ nhận được từ sinh thiết của bạn, bao gồm cả lượng sẹo 
• Bạn có thể xử lý tốt các loại thuốc, quy trình hoặc liệu pháp cụ thể như thế nào

Các nghiên cứu cho thấy 20% đến 40% số người mắc  bệnh thận IgA sẽ mắc ESRD trong vòng 20 năm và cần phải chạy thận nhân tạo hoặc ghép thận. Điều đó có nghĩa là nhiều người khác không cần phải làm vậy. 

Nơi tìm kiếm sự hỗ trợ

Có các nguồn trực tuyến và trực tiếp có thể giúp bạn kết nối và cảm thấy bớt cô đơn hơn khi bạn điều hướng cuộc sống với bệnh thận IgA. Một số tổ chức bạn có thể tìm đến để được cung cấp thông tin và hỗ trợ bao gồm:

• Quỹ Thận Quốc gia . Nhóm NKF Peers của quỹ là chương trình hỗ trợ ngang hàng qua điện thoại toàn quốc.
• Viện Quốc gia về Bệnh tiểu đường, Tiêu hóa và Thận  . Ngoài thông tin giáo dục về IgA, NIDDK còn có mục Sức khỏe cộng đồng và Tiếp cận cộng đồng.
• Quỹ Bệnh thận IgA . Tổ chức y tế công cộng phi lợi nhuận này giúp tài trợ cho nghiên cứu về bệnh thận IgA

Bác sĩ cũng có thể biết các nhóm hỗ trợ trực tiếp tại khu vực của bạn. 

Chăm sóc sức khỏe tinh thần và cảm xúc của bạn

Đối phó với một căn bệnh mãn tính như bệnh thận IgA có thể gây ra những thách thức cho sức khỏe tâm thần của bạn. Sức khỏe thể chất và sức khỏe tinh thần có liên quan với nhau. Sau đây là một số bước bạn có thể thực hiện để bảo vệ sức khỏe cảm xúc của mình khi bạn kiểm soát căn bệnh của mình. 

Tự bảo vệ mình .  Đặt những câu hỏi bạn cần hỏi. Lên tiếng khi bạn lo lắng hoặc không chắc chắn về điều gì đó. Đảm bảo rằng bạn có một nhóm chăm sóc y tế lắng nghe bạn và khiến bạn cảm thấy thoải mái. 

Tìm một cố vấn . Một chuyên gia chăm sóc sức khỏe tâm thần là nguồn lực tuyệt vời để nói về cảm xúc và những khó khăn của bạn. Bạn có thể tìm một người thông qua bảo hiểm của mình hoặc nhờ bác sĩ giới thiệu. 

Hãy tiếp tục làm những gì bạn yêu thích . Nuôi dưỡng sở thích và đam mê khi bạn có thể. Làm những việc thú vị và mang lại cho bạn niềm vui. 

Kiểm soát căng thẳng . Thực hành yoga, thiền hoặc các bài tập thở để giúp cơ thể bạn cảm thấy thư giãn và bình tĩnh. 

Duy trì việc chăm sóc của bạn . Đừng bỏ lỡ các cuộc hẹn với bác sĩ. Theo dõi các triệu chứng và sức khỏe tổng thể của bạn để bạn là một phần tích cực trong việc chăm sóc của mình.

Gặp gỡ nhóm chăm sóc

Khi bạn đang điều trị bệnh IgA, nhóm y tế của bạn có thể bao gồm:

Bác sĩ chăm sóc chính . Bác sĩ thường xuyên của bạn là người đầu tiên có thể chẩn đoán bạn và là người bạn có thể gặp khi có triệu chứng đầu tiên. Họ có thể theo dõi sức khỏe của bạn khi bạn điều trị bệnh thận IgA, nhưng họ cũng có thể giới thiệu bạn đến các bác sĩ chuyên khoa. 

Bác sĩ chuyên khoa thận.  Các chuyên gia này điều trị các rối loạn và bệnh về thận. Nephron là đơn vị lọc trong thận của bạn. Bác sĩ chăm sóc chính của bạn có thể giới thiệu bạn đến bác sĩ chuyên khoa thận để theo dõi cẩn thận bệnh của bạn. 

Chuyên gia dinh dưỡng hoặc chuyên gia dinh dưỡng . Bác sĩ có thể muốn bạn áp dụng chế độ ăn ít muối. Điều này làm giảm căng thẳng cho thận và tim của bạn. Chuyên gia dinh dưỡng hoặc chuyên gia dinh dưỡng có thể giúp bạn điều chỉnh bữa ăn để phù hợp với chế độ ăn mới của bạn. 

NGUỒN:

Viện Quốc gia về Bệnh tiểu đường, Tiêu hóa và Thận: “Bệnh thận IgA”.

Phòng khám Cleveland: “Bệnh thận IgA”.

Tổ chức Bệnh thận IgA: “Câu hỏi thường gặp – Bệnh thận IgA là gì?” “Bệnh thận IgA – Những điều bạn cần biết.”

Johns Hopkins Medicine: “Bệnh thận do miễn dịch globulin A (IgA)”.

Phòng khám Mayo: “Bệnh thận IgA (Bệnh Berger).”

Quỹ Thận Quốc gia: “Bệnh thận IgA”.