Loại bỏ chủ nghĩa phân biệt chủng tộc khỏi phương trình bệnh thận

Dấu hiệu đầu tiên cho thấy có điều gì đó không ổn với Curtis Warfield xuất hiện vào năm 2005, khi xét nghiệm trong phòng thí nghiệm phát hiện thấy protein trong nước tiểu của anh trong một lần kiểm tra sức khỏe định kỳ. Năm 2012, Warfield được chẩn đoán mắc bệnh thận giai đoạn 3. Hai năm sau, anh bắt đầu chạy thận nhân tạo.

Warfield cho biết: "Khi bạn được chẩn đoán, bạn ngồi đó như một con nai trước đèn pha. Bạn không biết chuyện gì đang xảy ra. Bạn không biết điều gì sẽ xảy ra tiếp theo". "Tất cả những gì bạn biết là bạn mắc căn bệnh này".

Warfield, một người đàn ông da đen, 52 tuổi, khỏe mạnh và không có tiền sử gia đình mắc bệnh thận. Khi tình trạng của ông trở nên tồi tệ hơn và ông đã tìm cách điều trị, ông đã trải qua một hình thức phân biệt chủng tộc mà không hề hay biết: một phương trình toán học tính đến chủng tộc của ông khi ước tính chức năng thận của ông.

Phương trình đó, được gọi là tỷ lệ lọc cầu thận ước tính hoặc eGFR, là một biến số quan trọng giúp chỉ định quá trình điều trị cho khoảng 37 triệu người mắc bệnh thận trên khắp cả nước. Phương trình eGFR ước tính mức độ thận của một người lọc máu tốt như thế nào, có tính đến độ tuổi, giới tính và mức độ creatinine của người đó, một sản phẩm thải tự nhiên do cơ thể con người tạo ra và được đào thải qua thận. Nhưng từ lâu, nó đã liên quan đến một biến số gây tranh cãi: chủng tộc.

Nếu một người tự nhận mình là người da đen, phương trình sẽ điều chỉnh điểm số của họ, tăng điểm số đó. Không có chủng tộc nào khác được tính vào phương trình. Do đó, người da đen có điểm số eGFR cao hơn những người thuộc các chủng tộc khác. Những điểm số đó, ước tính mức độ hoạt động tốt của thận, ảnh hưởng đến các khuyến nghị điều trị của bác sĩ. Điểm số càng thấp, bệnh nhân càng có khả năng bắt đầu chạy thận nhân tạo hoặc thậm chí được ghép thận. 

Khi sự chênh lệch mà người da đen mắc bệnh thận phải đối mặt được nghiên cứu rộng rãi hơn, eGFR dựa trên chủng tộc ngày càng bị các bác sĩ chuyên khoa thận, các tổ chức về bệnh thận uy tín và quan trọng hơn là các sinh viên y khoa thách thức khi họ đặt câu hỏi với các nhà giáo dục của mình về cơ sở sinh học để phân biệt giữa người da đen và người không phải da đen.

Warfield đã đấu tranh cho những người khác mắc bệnh thận kể từ khi ông được ghép thận vào năm 2015. Ông đã tham gia lực lượng đặc nhiệm gồm nhiều tổ chức do Quỹ Thận Quốc gia dẫn đầu vào năm 2020. Lực lượng đặc nhiệm đã dành nhiều tháng để tìm hiểu sâu về vấn đề này, phản đối việc đưa yếu tố chủng tộc vào eGFR và cuối cùng đã khởi xướng hai phương trình mới để ước tính chức năng thận.

Các phương trình mới, trung lập về chủng tộc đã ra mắt vào mùa thu năm ngoái. Và vào tháng 2, United Network for Organ Sharing (UNOS), tổ chức phi lợi nhuận quản lý hệ thống hiến tặng và ghép tạng tại Hoa Kỳ, đã đề xuất loại bỏ việc sử dụng eGFR phân biệt chủng tộc để ủng hộ eGFR trung lập về chủng tộc. Do đó, việc chăm sóc thận tại Hoa Kỳ đang ở thời điểm quan trọng để vượt qua phương trình phân biệt chủng tộc đã ăn sâu vào thể chế.

Theo các chuyên gia trong lực lượng đặc nhiệm của National Kidney Foundation, việc loại bỏ yếu tố chủng tộc khỏi ước tính thận là một bước quan trọng trong việc giảm sự chênh lệch trong bệnh thận và phương pháp điều trị. Người Mỹ da đen có nguy cơ mắc các tình trạng góp phần gây ra bệnh thận cao hơn, như huyết áp cao, tiểu đường và bệnh tim. Trong khi người da đen chỉ chiếm chưa đến 14% dân số Hoa Kỳ, họ chiếm 35% số người đang chạy thận nhân tạo, theo National Kidney Foundation.

“Những người da đen ít có khả năng được chuyển đến để ghép thận ngay cả khi họ đang chạy thận nhân tạo. Khi được chuyển đến, họ ít có khả năng được liệt kê. Khi được liệt kê, họ ít có khả năng được ghép thận hơn. Có sự chênh lệch ở mọi bước”, Rajnish Mehrotra, MD, trưởng khoa thận tại Trung tâm Y tế Harborview và là giáo sư về thận và y khoa tại Đại học Washington cho biết.

Mehrotra cho biết những sự chênh lệch đó là cơ sở cho số lượng câu hỏi ngày càng tăng từ sinh viên y khoa trong vài năm qua, đặc biệt là khi nói đến phương trình mà sinh viên đang học để đánh giá chức năng thận.

“Họ được cho biết trong lớp rằng có một phương trình trong đó nó báo cáo một con số khác nhau nếu bạn là người da đen so với nếu bạn không phải là người da đen. Và họ thách thức tiền đề của điều đó, giống như, 'Bằng chứng nào cho thấy có sự khác biệt ở đó?'' Mehrotra nói. “Và vì vậy, chúng tôi càng đào sâu hơn về việc tìm kiếm bằng chứng để hỗ trợ cho báo cáo phân biệt theo chủng tộc, chúng tôi đi đến đánh giá rằng bằng chứng hỗ trợ điều đó không hề mạnh mẽ chút nào.”

Đại học Y Washington, nơi Mehrotra làm việc, đã trở thành một trong những tổ chức đầu tiên loại bỏ biến số chủng tộc khỏi phương trình eGFR vào tháng 6 năm 2020.

Nhưng cũng có một phong trào rộng lớn hơn đang diễn ra, bao gồm các hiệp hội chuyên môn hàng đầu dành cho các chuyên gia về thận, Quỹ Thận Quốc gia và Hiệp hội Bệnh thận Hoa Kỳ, cũng như những người ủng hộ bệnh nhân (bao gồm cả Warfield), bác sĩ lâm sàng, nhà khoa học và kỹ thuật viên phòng xét nghiệm, tất cả đều họp với mục tiêu loại bỏ dần eGFR theo chủng tộc để ủng hộ phương pháp tiếp cận trung lập về chủng tộc.

Vào tháng 6 năm 2021, một năm sau khi Washington Medicine bãi bỏ eGFR theo chủng tộc, lực lượng đặc nhiệm do các tổ chức này thành lập đã công bố một báo cáo tạm thời đặt câu hỏi về việc sử dụng chủng tộc làm yếu tố trong chẩn đoán chăm sóc thận.

Biến số chủng tộc trong eGFR xuất hiện dựa trên nghiên cứu từ những năm 1990, theo báo cáo. Được công bố vào năm 1999, nghiên cứu Sửa đổi chế độ ăn uống trong bệnh thận (MDRD) là một trong những nghiên cứu đầu tiên bao gồm người da đen - một phương trình ước tính chức năng thận trước đó hoàn toàn dựa trên thông tin của bệnh nhân nam da trắng - và nó phát hiện ra mức creatinine huyết thanh cao hơn ở người lớn da đen so với người da trắng, các tác giả của lực lượng đặc nhiệm viết trong báo cáo của họ.

Vào thời điểm MDRD ra đời, việc điều chỉnh về mặt toán học dựa trên chủng tộc được coi là một tiến bộ vì theo báo cáo, việc đưa người da đen vào nghiên cứu là một tiến bộ.

Nhưng trong MDRD có một lý do biện minh đáng lo ngại cho mức creatinine cao hơn ở người da đen: các nghiên cứu trước đó đã chỉ ra rằng "trung bình, người da đen có khối lượng cơ lớn hơn người da trắng". Ba nghiên cứu được trích dẫn ở đó, được công bố vào năm 1977 , 1978 và 1990 , đã so sánh các biện pháp sức khỏe khác nhau, bao gồm nồng độ creatinine kinase huyết thanh và nồng độ kali toàn thân, ở những người tham gia nghiên cứu da đen và da trắng. Tất cả các nghiên cứu đều nêu rằng cần có các tiêu chuẩn tham chiếu riêng cho người da đen, cho rằng sự khác biệt về kết quả là do sự khác biệt về sinh học chủng tộc.

Ngày nay, những kết luận đó sẽ bị thách thức.

"Hiểu biết của chúng ta về chủng tộc đã phát triển trong suốt một phần tư thế kỷ qua", Paul Palevsky, MD, chủ tịch của National Kidney Foundation và là giáo sư tại Đại học Pittsburgh, một trong những tổ chức chính trong lực lượng đặc nhiệm, cho biết. "Thay vì dựa trên cơ sở sinh học, chủng tộc là một cấu trúc xã hội hơn bất kỳ thứ gì khác".

Vào tháng 9 năm 2021, lực lượng đặc nhiệm đã công bố hai phương trình mới ước tính chức năng thận. Không phương trình nào sử dụng chủng tộc làm yếu tố. Một phương trình rất giống với eGFR theo chủng tộc, dùng để đo creatinine. Phương trình còn lại bổ sung thêm một xét nghiệm thứ hai để đo cystatin C, một hóa chất khác trong máu đóng vai trò là dấu hiệu lọc.

Cả hai phương trình đều được khuyến nghị vì mặc dù xét nghiệm creatinine có sẵn tại hầu hết các phòng xét nghiệm trên toàn quốc, nhưng cystatin C thì không, dẫn đến giá cao hơn và khả năng tiếp cận xét nghiệm giảm. Palevsky cho biết quá trình đưa các hoạt động xét nghiệm theo tiêu chuẩn mới đang được tiến hành và ông hy vọng các phòng xét nghiệm lớn sẽ thực hiện thay đổi trong vài tháng tới.

Palevsky cho biết: “Trong y học, thời gian thông thường từ khi một hướng dẫn hoặc khuyến nghị thực hành lâm sàng được công bố cho đến khi nó thực sự có vẻ đi vào chăm sóc lâm sàng là khoảng một thập kỷ. Trong trường hợp này, những gì chúng ta đang thấy là việc triển khai phương trình mới rất nhanh chóng”.

Palevsky và Mehrotra đồng ý rằng các phương trình mới kém chính xác hơn một chút so với phương trình cũ. Nhưng các ước tính chỉ là ước tính và nên được sử dụng như một phần của phân tích lâm sàng toàn diện hơn nhiều về sức khỏe và nhu cầu của một người.

Và khi sự chênh lệch về chủng tộc trong y học tiếp tục được nghiên cứu và hiểu rõ, tác động của việc đưa yếu tố chủng tộc vào các quyết định chăm sóc sức khỏe có thể có tác động ăn mòn vượt ra ngoài phạm vi một cá nhân và chẩn đoán của họ, Palevksy cho biết. "Khi chúng tôi dạy sinh viên y khoa và bác sĩ nội trú, nếu chúng tôi sử dụng các thuật toán dựa trên chủng tộc, chúng tôi đang củng cố cho họ khái niệm này, khái niệm sai lầm này, rằng chủng tộc là yếu tố sinh học quyết định bệnh tật, trong khi thực tế không phải vậy", Palevsky cho biết.

Chủ nghĩa phân biệt chủng tộc có hệ thống tác động đến kết quả sức khỏe của người da đen theo nhiều cách khác nhau, từ căng thẳng mãn tính khi trải qua nạn phân biệt chủng tộc đến hạn chế tiếp cận thực phẩm lành mạnh cho đến sự thiên vị của các nhà cung cấp dịch vụ chăm sóc sức khỏe . Những vấn đề này đã ăn sâu bén rễ và cần có giải pháp bền vững riêng.

Tuy nhiên, Palevsky cho biết phương trình eGFR mới là một bước đi đúng hướng.

“Liệu nó có giải quyết được vấn đề chênh lệch trong chăm sóc thận không? Tôi nghĩ chúng ta đang tự lừa dối mình khi nghĩ rằng một thay đổi đơn giản trong một phương trình sẽ giải quyết được nhiều vấn đề sâu xa hơn nhiều”, Palevsky nói. “Chắc chắn chỉ thay đổi một phương trình sẽ không giải quyết được các vấn đề chênh lệch, nhiều vấn đề trong số đó bắt nguồn từ chủ nghĩa phân biệt chủng tộc trong lịch sử”.

Những chênh lệch đó sẽ chỉ được giảm bớt đáng kể bằng cách đầu tư quy mô lớn vào sức khỏe của các cộng đồng nghèo. Nhưng phương trình eGFR vẫn là một bước tiến có ý nghĩa đối với người da đen mắc bệnh thận. Warfield cho biết lợi ích của phương trình eGFR mới mở rộng ra ngoài chính phương trình đó.

Warfield cho biết: "Nó mở mắt và mở ra cánh cửa cho những bất bình đẳng khác đang diễn ra, ít nhất là trong cộng đồng thận, và khiến mọi người nói về và xem xét mọi thứ đang diễn ra". "Thật tốt khi biết rằng tiếng nói của bệnh nhân hiện đang được lắng nghe, chứ không chỉ được quyết định bởi cộng đồng y tế".

TÍN DỤNG ẢNH:

Được sự cho phép của Curtis Warfield

NGUỒN:

CDC: “Bệnh thận mãn tính ở Hoa Kỳ, 2021.”

Quỹ Thận Quốc gia: “Các chính sách giải quyết sự chênh lệch về chủng tộc trong sức khỏe thận”.

Tạp chí Sinh lý học Hoa Kỳ : “Thành phần nguyên tố cơ thể: so sánh giữa người lớn da đen và da trắng.”

Sinh học con người : “Mật độ và nhân trắc học của trẻ em da đen và da trắng.”

Bệnh thấp khớp: “Sự khác biệt về chủng tộc trong creatine kinase huyết thanh không liên quan đến khối lượng cơ nạc.”

Tạp chí Bệnh thận Hoa Kỳ : “Ảnh hưởng của việc hạn chế protein trong chế độ ăn đối với sự tiến triển của bệnh thận tiến triển trong Nghiên cứu Thay đổi Chế độ ăn uống trong Bệnh thận”.

Tạp chí Y học New England : “Ảnh hưởng của việc hạn chế protein trong chế độ ăn và kiểm soát huyết áp đối với sự tiến triển của bệnh thận mãn tính. Nhóm nghiên cứu về việc thay đổi chế độ ăn uống trong bệnh thận.”

Tạp chí của Hiệp hội Bệnh thận Hoa Kỳ : “Đánh giá lại việc đưa yếu tố chủng tộc vào chẩn đoán bệnh thận: Báo cáo tạm thời từ Lực lượng đặc nhiệm NKF-ASN.”

Quỹ Thận Quốc gia: “NKF và ASN công bố phương pháp mới để chẩn đoán bệnh thận”.

Tiến sĩ Y khoa Paul Palevsky, chủ tịch Quỹ Thận Quốc gia; giáo sư y khoa, Trường Y khoa Đại học Pittsburgh; trưởng khoa thận, Hệ thống Chăm sóc Sức khỏe VA Pittsburgh.

Tiến sĩ Rajnish Mehrotra, Trưởng khoa Thận học, Trung tâm Y tế Harborview; giáo sư khoa thận học và y khoa, Đại học Washington.

Curtis Warfield, cố vấn đồng đẳng và thành viên ủy ban vận động, Quỹ Thận Quốc gia; đại sứ, Hiệp hội Bệnh nhân Thận Hoa Kỳ; đại sứ, Mạng lưới Chia sẻ Nội tạng Thống nhất.