Tiến sĩ Eliseo Pérez-Stable về Sự chênh lệch sức khỏe: Sinh học, Hành vi và Xã hội

Tiến sĩ Eliseo Pérez-Stable , MD, là giám đốc của Viện Quốc gia về Sức khỏe Thiểu số và Chênh lệch Sức khỏe ( NIMHD ) tại Viện Y tế Quốc gia (NIH). Ông đã ngồi lại với WebMD để thảo luận về lĩnh vực chênh lệch sức khỏe và cách nghiên cứu của ông nhằm cải thiện các biện pháp can thiệp không chỉ trong các bối cảnh lâm sàng mà còn trong các cộng đồng. 

Lưu ý của biên tập viên: Cuộc phỏng vấn này đã được chỉnh sửa về độ dài và rõ ràng hơn. 

WebMD: Chênh lệch sức khỏe là một lĩnh vực tương đối mới. Trọng tâm và mục đích của nó là gì?

Pérez-Stable:  Về kết quả sức khỏe, người nghèo có kết quả tệ hơn những người có nhiều nguồn lực hơn. Người ta đã quan sát thấy 40 năm trước rằng người Mỹ gốc Phi và các nhóm khác – đặc biệt là người Mỹ bản địa, người bản địa Alaska – có kết quả tệ hơn nhiều khi so sánh với kết quả chung hoặc dân số người Mỹ da trắng. Vì vậy, có một tình trạng có thể phòng ngừa được, và không phải vì ai đó có gen xấu hoặc cư xử tệ. Nó bắt nguồn từ một yếu tố bản sắc, một yếu tố nhân khẩu học xã hội.

WebMD:  Điều gì khiến bạn chú ý đến sự chênh lệch về sức khỏe?

Pérez-Stable: Khi tôi còn là bác sĩ nội trú cách đây khoảng 40 năm, tôi nhận thấy bệnh nhân người La tinh/Tây Ban Nha của tôi phản ứng khác với tôi. Tôi cảm thấy mối liên hệ và gắn bó này. Tôi tự hỏi, "Tôi là người La tinh thì có gì? Có phải vì tôi thông thạo tiếng Tây Ban Nha không?" Không. Có những thứ khác liên quan, và điều đó dẫn tôi đến việc nghiên cứu lĩnh vực này. 

Nó bắt đầu với mô hình giao tiếp giữa bệnh nhân và bác sĩ lâm sàng này, và mặc dù ngôn ngữ là một yếu tố lớn, nó đã phát triển từ đó. Nó dần dần mở rộng ra tất cả các nhóm dân tộc và chủng tộc - và nhận ra rằng đôi khi kết quả thực sự tốt hơn so với kết quả chung.

WebMD: Viện của bạn đã tài trợ cho một nghiên cứu cho thấy sự chênh lệch về sắc tộc và chủng tộc khiến Hoa Kỳ thiệt hại  tới 451 tỷ đô la mỗi năm . Hãy phân tích chi tiết. 

Pérez-Stable: Hầu hết chi phí cho xã hội đến từ cái chết sớm – những người chết quá sớm và chúng ta mất đi năng suất làm việc và cộng đồng của họ với gia đình. Phụ nữ Mỹ trung bình sống đến đầu những năm 80 tuổi, và nam giới trẻ hơn 2-3 tuổi, vì vậy bạn có thể cảm nhận được chúng ta nên ở đâu.

Khi mọi người bị bệnh và không còn khả năng làm việc hoặc công việc của họ bị hạn chế, đó là một cái giá phải trả. Có lẽ, với sự can thiệp thích hợp, họ có thể làm việc thêm 5 hoặc 10 năm nữa. Một người bị huyết áp cao không kiểm soát được và bị đột quỵ ở tuổi 60 – họ vẫn đang trong thời kỳ đỉnh cao của cuộc sống làm việc. Có thể nghĩ đến việc nghỉ hưu, nhưng vẫn làm việc, và họ sẽ không còn là người nghỉ hưu như trước sau một cơn đột quỵ lớn. 

Một lĩnh vực khác là chi phí chăm sóc sức khỏe dư thừa. Khi bạn bị bệnh, bạn cần nhiều chẩn đoán và điều trị hơn. Phòng ngừa tốn kém nguồn lực, nhưng có lẽ sẽ ít tốn kém hơn. Ví dụ, thận của tôi bị hỏng và tôi cần ghép thận hoặc chạy thận nhân tạo. Chi phí này lên tới hàng chục nghìn đô la một cách thường xuyên. Vâng, nếu tôi uống một loại thuốc nào đó, tôi có thể ngăn ngừa suy thận hoặc trì hoãn nó trong 10-15 năm.

WebMD:  Liệu các yếu tố sinh học có đóng vai trò nào không?

Pérez-Stable: Sinh học là một phần của điều này vì tất cả chúng ta đều là những hệ thống sống có sinh học và hành vi. Một khái niệm quan trọng là chủng tộc hoặc dân tộc. Nó không có công thức sinh học. Có những thành phần trong đó, và đây là nơi mọi người bị nhầm lẫn.

Ví dụ, Châu Mỹ Latinh trong 500 năm qua là sự pha trộn của những người từ Châu Phi, người bản địa từ Châu Mỹ và những người thực dân Châu Âu. Đã 20 thế hệ trôi qua, và bây giờ có những sự pha trộn khác nhau. 

Tôi nghĩ rằng các con đường sinh học vẫn chưa được khám phá, có thể thay đổi tùy theo các yếu tố gây căng thẳng về kinh tế xã hội hoặc bản sắc – những thứ như các con đường chuyển hóa dẫn đến bệnh tiểu đường: Tại sao không phải tất cả những người có cân nặng thực sự cao đều mắc bệnh tiểu đường? Thậm chí không đến 50%. Một số người – chúng ta không biết mức độ dễ mắc bệnh của họ là bao nhiêu.

Ngoài ra còn có những gen làm tăng nguy cơ mắc một số loại ung thư. Gen ung thư vú có lẽ là gen nổi tiếng nhất. Nhưng thực ra có một gen bảo vệ chống lại ung thư vú, chỉ được phát hiện ở những phụ nữ có nguồn gốc thổ dân từ Mỹ Latinh. 

WebMD:  Nghiên cứu của bạn cho thấy điều kiện sống và môi trường ảnh hưởng đến cách gen biểu hiện. Bạn có thể giải thích cách thức hoạt động của nó không?

Pérez-Stable:  Đây là lĩnh vực  biểu sinh học xã hội . Nó đang phát triển. Khái niệm biểu sinh học liên quan đến những thay đổi xảy ra trên gen do các yếu tố bên ngoài. Nơi mà điều này được nghiên cứu nhiều nhất bao gồm sức khỏe tim mạch, hen suyễn, sức khỏe bà mẹ và một chút trong ung thư.

Ví dụ, nếu bạn dưới 5 tuổi và bạn thực sự căng thẳng - vì có một gia đình bất hòa, có thể là thiếu thức ăn, có thể là bạo lực trong một số bối cảnh nhất định - những sự kiện bất lợi này sẽ thay đổi biểu sinh của bạn theo cách mà có thể 30 năm sau bạn sẽ mắc bệnh. Đó là một giả thuyết. 

Chúng tôi thấy nhà ở tồi tàn, thiếu thực phẩm chất lượng hoặc thiếu sự gắn kết với cha mẹ. Những điều này có thể có tác động ngắn hạn – chúng tôi có thể nghiên cứu điều đó dễ dàng hơn. Nhưng điều đó có ý nghĩa gì sau 30 hoặc 40 năm nữa? Thật sự rất khó để nghiên cứu vì chúng tôi không lưu giữ loại dữ liệu đó về mọi người trong suốt thời gian này.

WebMD: Giải thích cách  Liên minh tham gia cộng đồng (CEAL) mà bạn đã giúp tiên phong giải quyết các hậu quả khác nhau của COVID-19 ở các cộng đồng thiếu thốn.

Pérez-Stable: Vào mùa hè năm 2020, đã có một nghiên cứu thử nghiệm vắc-xin Moderna. Sau khoảng một tháng đầu tiên, 90% tình nguyện viên nghiên cứu là người da trắng. Tiến sĩ Francis Collins (cựu giám đốc NIH) cho biết chúng ta không thể cho phép điều này. 

Tất cả chúng tôi đã thảo luận về các chiến lược. Từ những cuộc trò chuyện ban đầu đó, CEAL đã ra đời. Chúng tôi muốn tạo ra một cơ sở hạ tầng để kích hoạt cộng đồng. Ban đầu, đó là "Tham gia thử nghiệm lâm sàng này", vì chúng tôi không biết kết quả sẽ như thế nào. Khi vắc-xin ra mắt vào tháng 12 (năm 2020), chúng tôi phải thuyết phục mọi người tiêm vắc-xin. 

Chúng tôi đã thấy cộng đồng người da đen, người Mỹ gốc La-tinh, người Mỹ bản địa và người Hawaii bản địa/người dân đảo Thái Bình Dương đang sống tệ hại như thế nào. Số ca tử vong cao gấp hai đến ba lần mức trung bình, nhưng chúng tôi thấy rằng đến mùa thu năm 2022, tỷ lệ tử vong đã giảm trên diện rộng và khoảng cách đã thu hẹp hoặc bị xóa bỏ. Đó là một thành công. 

Chúng tôi đang trong quá trình chuyển đổi, nhưng CEAL sẽ tiếp tục là cơ sở hạ tầng cho sự tham gia của cộng đồng và quan hệ đối tác của các tổ chức cộng đồng với các nhà nghiên cứu học thuật để tạo nên sự khác biệt trong sức khỏe của những cộng đồng đó. Hiện chúng tôi có 21 nhóm trên khắp cả nước. 

WebMD: Bạn đã nói về một số kết quả tốt hơn. Một trong những lĩnh vực nghiên cứu của bạn cho thấy người Mỹ gốc Phi tham gia vào các hành vi không lành mạnh có khả năng chống lại chứng trầm cảm tốt hơn người da trắng và hầu hết người Mỹ gốc La tinh. Những yếu tố nào có thể tác động?

Pérez-Stable: Thực tế là người Mỹ gốc Phi ít được chẩn đoán mắc chứng trầm cảm và thực sự ít tự tử hơn – điều này đã được biết đến từ lâu. Người Mỹ gốc Latinh ở giữa. Họ không thực sự cao bằng người da trắng, nhưng cũng không thấp bằng người da đen. 

Ý tưởng là bạn ăn, uống hoặc hút thuốc thay vì bị trầm cảm. Lần đầu tiên tôi nghe về điều này (từ nghiên cứu xã hội tiên phong của James Jackson thuộc Đại học Michigan), tôi không thể tin vào nó, vì vậy chúng tôi đã chọn thử nghiệm nó ở người Mỹ Latinh vì không có dữ liệu nào về người Mỹ Latinh. Những nghi phạm thường gặp - lối sống ít vận động, hút thuốc và uống rượu - là những hành vi không lành mạnh chính. Có lẽ dinh dưỡng kém là nguyên nhân thứ tư, khó đo lường hơn. 

Trong số người Puerto Rico, sử dụng (Nghiên cứu Sức khỏe Cộng đồng Người gốc Tây Ban Nha/Nghiên cứu Người Mỹ gốc La-tinh), chúng tôi đã thấy một xu hướng: căng thẳng mãn tính không dẫn đến nhiều triệu chứng trầm cảm hơn, nhưng lại dẫn đến nhiều hành vi không lành mạnh hơn. Nhưng người Mỹ gốc Mexico không phù hợp với mô hình này chút nào. (Hai phần ba người Mỹ gốc La-tinh ở Hoa Kỳ có nguồn gốc Mexico.) Căng thẳng khiến họ trầm cảm hơn và họ không tham gia vào nhiều hành vi không lành mạnh hơn để đối phó. 

Nghiên cứu này không phân biệt giới tính vì quy mô mẫu không đủ lớn và chúng tôi không thể nói bất cứ điều gì về người Cuba hay người Trung Mỹ.

WebMD:  Một trọng tâm khác của bạn là di sản Latino và sự thích nghi với văn hóa Mỹ tác động đến hành vi hút thuốc như thế nào. Bạn có thể mở rộng thêm không?

Pérez-Stable: Bản thân tôi là người Cuba. Ở Cuba, hút thuốc lá phổ biến hơn nhiều. Ở Hoa Kỳ, người Mỹ gốc La-tinh hút thuốc ở mức thấp hơn. Một lần nữa,  dữ liệu của Hoa Kỳ được thúc đẩy bởi người Mexico. Mẫu hình của người Mỹ gốc Cuba và người Puerto Rico là hút thuốc nhiều hơn và tỷ lệ cao hơn. Tôi nghĩ rằng điều đó khá nhất quán. 

Vâng, người Mexico và người Trung Mỹ – và lạ thay, người Dominica – hút thuốc ở mức thấp hơn nhiều. 

Nhìn chung, nó cũng sẽ bị ảnh hưởng bởi sự di chuyển xã hội. Nhìn chung, phụ nữ, khi họ trở nên hòa nhập hơn, họ có nhiều khả năng hút thuốc hơn và đàn ông ít có khả năng hút thuốc hơn. Vai trò giới tính truyền thống của phụ nữ trong văn hóa Mỹ Latinh có thể hoạt động như một yếu tố bảo vệ chống lại thuốc lá và rượu. Đó là một giả thuyết. 

Đối với nam giới ở Hoa Kỳ, có một môi trường xã hội mà việc hút thuốc không phải lúc nào cũng dễ chịu như ở Mỹ Latinh. Chúng ta cũng thấy điều tương tự ở nam giới Trung Quốc di cư đến Hoa Kỳ. Tỷ lệ hút thuốc cao khi họ ở Trung Quốc. Họ đến Hoa Kỳ, tỷ lệ hút thuốc của họ giảm đáng kể.

WebMD: Bệnh nhân và bác sĩ có thể làm gì để đảm bảo họ đang cân nhắc tất cả các yếu tố thúc đẩy kết quả sức khỏe – và nhận được hoặc cung cấp dịch vụ chăm sóc tốt nhất?

Pérez-Stable: Đôi khi, điều mà các bác sĩ lâm sàng làm không tốt – và đó không phải lỗi của họ; vấn đề là hệ thống không tạo điều kiện thuận lợi – là hiểu được bệnh nhân là ai trong bối cảnh xã hội của họ. 

Chúng tôi biết tuổi tác và giới tính của họ. Chúng tôi thường biết chủng tộc và dân tộc của họ. Đôi khi mọi người hỏi về nơi sinh. Điều quan trọng là bệnh nhân của bạn đến từ đâu ban đầu - có thể không phải đối với nhiều người, nhưng đối với một số người - vì vậy chúng tôi nên biết họ đã di cư đến một nơi nào đó trong nước nhưng gia đình họ đến từ một nơi khác. Đối với những người nhập cư, điều đó quan trọng. 

Sau đó, tình trạng kinh tế xã hội thường bị bỏ qua hoàn toàn trong chăm sóc lâm sàng. Ít nhất là biết trình độ học vấn của bệnh nhân giúp bạn giao tiếp tốt hơn, hiểu được nơi bạn cần cụ thể hơn hoặc tinh tế hơn tùy thuộc vào trình độ học vấn của họ và tạo cảm giác rằng bạn không đe dọa họ khi bạn hỏi, "Bạn đã học đến đâu rồi?"

WebMD:  Thảo luận về sáng kiến ​​“Hiểu và giải quyết tác động của chủ nghĩa phân biệt chủng tộc và phân biệt đối xử có cấu trúc đối với sức khỏe của nhóm thiểu số và sự chênh lệch về sức khỏe”.

Pérez-Stable : Chúng tôi đã tài trợ 38 khoản tài trợ nghiên cứu. Hầu hết là quan sát, xem xét các mối liên hệ giữa các cấu trúc gây ra kết quả bất lợi. Ví dụ, chúng tôi đã phát hiện ra rằng các khu vực có ít nguồn lực xã hội hơn, cụ thể là, có tình trạng đau tim và chăm sóc ghép tạng tệ hơn.

Các nghiên cứu can thiệp cần một thời gian để phát triển, nhưng NIH đã cam kết nguồn lực để thực hiện điều này bằng cách sử dụng phương pháp tiếp cận dựa vào cộng đồng. Hầu hết sẽ giải quyết các vấn đề xung quanh việc tiếp cận thực phẩm lành mạnh với giá cả phải chăng, làm thế nào chúng ta có thể tác động đến nhà ở, không gian xanh, bạo lực cộng đồng, chăm sóc sức khỏe. Ngoài ra, chất lượng giáo dục, điều này khó hơn.

Vì cộng đồng không tồn tại biệt lập nên họ cần dịch vụ chăm sóc sức khỏe tốt, và hệ thống chăm sóc sức khỏe cần biết về cộng đồng của họ, do đó cả hai bên đều được hưởng lợi.