Các thiết bị y tế được FDA chấp thuận thiếu sự kiểm tra thích hợp, các bác sĩ cho biết

Ngày 16 tháng 10 năm 2024 — Trước khi FDA cho phép thuốc theo toa được bán trên thị trường, các nhà sản xuất thuốc phải chứng minh rằng chúng an toàn và hiệu quả. Điều ít được biết đến là hầu hết các thiết bị y tế — bao gồm cả những thiết bị cấy ghép vào cơ thể người — không phải đáp ứng các tiêu chuẩn nghiêm ngặt tương tự để được bán và sử dụng.

Kết quả là, bệnh nhân đang phải chịu những tổn hại có thể tránh được, những người chỉ trích quá trình đánh giá thiết bị cho biết. Và một số đã bị thương hoặc tử vong.

“Bạn muốn mọi thứ được thẩm định và thử nghiệm, và hãy nhớ rằng an toàn phải được đặt lên hàng đầu trong chỉ thị của FDA”, Tiến sĩ Y khoa Richard Kovacs, giáo sư tại Trường Y khoa Đại học Indiana và là giám đốc y khoa của Học viện Tim mạch Hoa Kỳ cho biết. “Có rất nhiều lỗ hổng trong [phương pháp tiếp cận theo quy định] này. Chúng ta cần nhiều khoa học hơn trong quy trình phê duyệt của FDA”.

Một nghiên cứu mới trên tạp chí Annals of Internal Medicine đã xem xét các đợt thu hồi thiết bị tim mạch - như máy tạo nhịp tim, stent và máy khử rung tim - từ năm 2013 đến năm 2022. Nghiên cứu đã phát hiện ra 157 thiết bị tim mạch thuộc diện thu hồi loại I, loại cấp bách nhất. 

Chỉ có một phần năm trong số các thiết bị bị thu hồi đã được thử nghiệm lâm sàng. Hầu hết trong số chúng -- 71% -- đã được phép đưa ra thị trường sau khi nhà sản xuất của chúng cho thấy chúng tương tự như các thiết bị được cấp phép đã có sẵn. FDA coi các thiết bị được chấp thuận thông qua "con đường 501(k)" này là có rủi ro ở mức trung bình.

29% còn lại, được coi là có nguy cơ cao, đã đi theo một con đường khác đòi hỏi phải thử nghiệm lâm sàng. Nhưng những nghiên cứu này không đạt tiêu chuẩn cần thiết để thử nghiệm thuốc mới. Các thử nghiệm đối với 30 thiết bị bị thu hồi không được phân nhóm ngẫu nhiên và 18 thiết bị không bao gồm nhóm đối chứng. Thông thường, các biện pháp "thay thế" như kết quả xét nghiệm hoặc hình ảnh chụp X-quang được sử dụng làm điểm cuối, thay vì kết quả của bệnh nhân.

Thời gian theo dõi cho các thử nghiệm lâm sàng này kéo dài trung bình sáu tháng, có thể không đủ dài để "ghi nhận các rủi ro về an toàn trung hạn và dài hạn", các tác giả viết. Trong một nghiên cứu về hệ thống ghép stent Medtronic , điểm cuối chính chỉ được đánh giá 30 ngày sau khi cấy ghép. Năm 2021, hơn 33.000 đơn vị đã bị thu hồi vì một số bị gãy hoặc rò rỉ trong cơ thể bệnh nhân.

Các tác giả kết luận rằng: "Các thiết bị y tế sau đó bị thu hồi do các vấn đề về an toàn thường có ít bằng chứng lâm sàng hỗ trợ cho việc cấp phép ban đầu của chúng".

Người phát ngôn của FDA đã trả lời yêu cầu bình luận của chúng tôi như sau: “Nhiệm vụ của FDA là bảo vệ và thúc đẩy sức khỏe cộng đồng, bao gồm cả việc giúp đảm bảo các thiết bị an toàn và hiệu quả. Đó vẫn là ưu tiên cao nhất của chúng tôi và phải là trọng tâm của mọi đánh giá thiết bị y tế”.

Chúng tôi đã đến đây như thế nào

Theo bình luận đi kèm với nghiên cứu mới,  áp lực của công chúng lên FDA nhằm đẩy nhanh quá trình phê duyệt - vốn đã gia tăng kể từ đại dịch HIV/AIDS những năm 1980 - có thể là nguyên nhân dẫn đến việc thiếu bằng chứng lâm sàng trong hầu hết các đợt thu hồi loại I. 

“Áp lực của công chúng và chính trị có xu hướng nhấn mạnh nhu cầu đổi mới nhiều hơn, xem xét nhanh hơn và tiếp cận sớm hơn với các biện pháp can thiệp y tế”, tác giả của bài bình luận, Ezekiel Emanuel, Tiến sĩ, Phó hiệu trưởng phụ trách các sáng kiến ​​toàn cầu và đồng giám đốc Viện Chuyển đổi Y tế tại Đại học Pennsylvania, đã viết. Kết quả: các con đường quản lý nhằm đẩy nhanh “việc xem xét các loại thuốc, chất sinh học và thiết bị mới”.

Theo bình luận, hơn một triệu bệnh nhân đã được sử dụng các thiết bị tim có nguy cơ cao đã phải chịu lệnh thu hồi loại I. Trong đó bao gồm 600.000 stent động mạch vành, 200.000 máy tạo nhịp tim cấy ghép, khoảng 200.000 van tim, hàng nghìn stent tĩnh mạch và các bộ phận giả khác.

Những lo ngại tương tự đã nảy sinh với các thiết bị y tế khác, chẳng hạn như thay khớp háng kim loại trên kim loại. Những thiết bị này có  tỷ lệ phẫu thuật chỉnh sửa cao gấp bốn lần so với tất cả các loại thay khớp háng trong vòng năm năm.

Đây không phải là lần đầu tiên vấn đề này thu hút sự quan tâm của công chúng. 

Năm 2011, Viện Y học (IOM) đã xem xét lại quy trình phê duyệt 510(k) của FDA đối với các thiết bị y tế, nói rằng quy trình này nên bị hủy bỏ vì không liên quan đến sự an toàn của bệnh nhân. FDA đã bác bỏ lập trường của IOM, mặc dù kể từ đó đã thay đổi một số chính sách và quy trình của mình, chẳng hạn như làm rõ các yêu cầu thử nghiệm lâm sàng và kỳ vọng đối với các thiết bị cấy ghép.

Nhưng  bác sĩ tim mạch Rita Redberg, MD, thành viên của lực lượng đặc nhiệm IOM năm 2011, cho biết quy trình đánh giá thiết bị của FDA hiện nay dường như không bảo vệ được sự an toàn của bệnh nhân tốt hơn so với trước đây.

Trên thực tế, bà cho biết, quá trình này tệ hơn theo một cách nào đó: FDA đã mở rộng con đường 510(k) để bao gồm phương pháp “de novo” để được chấp thuận. Phương pháp này được thiết kế cho các thiết bị mới không có “tiền đề” hoặc thiết bị được cấp phép hiện có mà sản phẩm có thể được so sánh. FDA có thể chấp thuận các thiết bị này với ít hoặc không có dữ liệu lâm sàng nếu chúng được coi là có rủi ro đủ thấp.

Redberg, giáo sư y khoa tại Đại học California San Francisco, cho biết: "Vấn đề là nếu không có bằng chứng, rất khó để biết được rủi ro của bất kỳ thiết bị nào".

Người phát ngôn của FDA cho biết, hầu hết các yêu cầu de novo đều bao gồm dữ liệu lâm sàng, "phù hợp với những gì FDA xác định là cần thiết để giảm thiểu rủi ro và chứng minh lợi ích".

Cũng đáng lưu ý là vị ngữ cho một thiết bị mới có thể là một thiết bị đã thu hồi, đồng tác giả nghiên cứu Kushal Kadakia, một sinh viên y khoa năm thứ ba của Harvard đang nghiên cứu về quy định thiết bị y tế và đã làm việc cho FDA cho biết. Sử dụng một thiết bị đã thu hồi làm vị ngữ "dẫn đến nguy cơ thu hồi sản phẩm mới cao gấp sáu lần", ông cho biết. Vào năm 2023, FDA đã cập nhật hướng dẫn của mình về việc xác định các thiết bị vị ngữ , kêu gọi các nhà sản xuất thiết bị xem xét bất kỳ vấn đề an toàn hoặc thu hồi nào được báo cáo. 

Một số thiết bị vẫn tiếp tục được sử dụng ngay cả sau khi đã bị thu hồi. Ví dụ, một số bệnh nhân vẫn đang được cấy máy khử rung tim (ICD) đã bị thu hồi loại I, "mặc dù vấn đề cơ bản chưa được khắc phục hoàn toàn", theo báo cáo trên Tạp chí Y khoa New England .

Theo người phát ngôn của FDA, một số thiết bị bị thu hồi sẽ không bị loại khỏi thị trường nếu các phương pháp điều trị thay thế bị hạn chế và nếu vấn đề dẫn đến việc thu hồi có thể được "giải quyết triệt để bằng cách sửa chữa thiết bị hoặc nhãn mác".

Thiết bị tim MitraClip của Abbott đã bị thu hồi vào năm 2016, nhưng nó vẫn tiếp tục được cấy ghép sau khi Abbott sửa đổi hướng dẫn sử dụng và yêu cầu các bác sĩ cấy ghép chip cho van tim bị rò rỉ phải trải qua đào tạo. Một máy bơm bóng nội động mạch chủ Getinge — một thiết bị được sử dụng làm cầu nối cho ca ghép tim hoặc phục hồi sau suy tim — đã bị thu hồi tám lần loại I từ tháng 12 năm 2022 đến tháng 7 năm 2023. FDA cho phép các bác sĩ tiếp tục cấy ghép nó vì các phương pháp điều trị thay thế bị hạn chế nhưng cuối cùng đã loại bỏ nó khỏi thị trường sau khi 15 bệnh nhân tử vong.

Các bác sĩ cho biết cần phải xét nghiệm thêm

Các bác sĩ mà chúng tôi phỏng vấn đều đồng ý rằng các thiết bị y tế nên được thử nghiệm trong các nghiên cứu lâm sàng nghiêm ngặt hơn trước khi được chấp thuận. 

Áp lực phải làm như vậy sẽ không đến từ các nhà sản xuất thiết bị, và không chỉ vì họ muốn đưa sản phẩm của mình ra thị trường nhanh hơn, Redberg cho biết. Một phán quyết của Tòa án Tối cao Hoa Kỳ bảo vệ họ khỏi các vụ kiện nếu FDA chấp thuận các thiết bị của họ sau khi thử nghiệm trước khi đưa ra thị trường, bà cho biết.

Bà cho biết hầu hết các đợt thu hồi thiết bị đều dựa trên báo cáo về các tác dụng phụ, nhưng hoạt động báo cáo tác dụng phụ và giám sát sau khi đưa sản phẩm ra thị trường của FDA đang bị thiếu kinh phí. 

Redberg cho biết, "Rất nhiều nguồn tài trợ cho bộ phận thiết bị đến từ Đạo luật Phí người dùng và Hiện đại hóa Thiết bị Y tế" hay MDUFA. Theo luật này, các công ty thiết bị y tế trả phí cho FDA để được cung cấp dịch vụ quản lý, điều này giúp họ có ảnh hưởng đến quy trình, Redberg cho biết. "Các công ty [thiết bị] ra lệnh rằng FDA phải chi toàn bộ số tiền của MDUFA để đưa thiết bị ra thị trường nhanh hơn, điều này thường có nghĩa là hạ thấp các tiêu chuẩn hoặc loại bỏ bất kỳ tiêu chuẩn nào về bằng chứng".

Các nhà sản xuất thiết bị được yêu cầu báo cáo các vấn đề với thiết bị của họ trong vòng 30 ngày kể từ khi biết về chúng . Nhưng các báo cáo này thường bị trì hoãn. Và nhiều bác sĩ không báo cáo các vấn đề về thiết bị cho FDA, một phần vì họ không biết cách, Kovacs cho biết.

Kovacs cho biết: “Khi tôi nói chuyện với các bác sĩ khác, tôi sẽ hỏi, 'Có bao nhiêu người trong số các bạn đã từng nộp báo cáo MedWatch cho một thiết bị hoặc tác dụng phụ của thuốc?'”. “Rất ít người giơ tay trong số khán giả. Trước hết, không ai biết có một chương trình MedWatch và các bác sĩ không được dạy rằng họ có trách nhiệm báo cáo những vấn đề này”. 

Những điều bệnh nhân nên biết và hỏi bác sĩ

Trước khi cấy ghép thiết bị y tế, bệnh nhân nên hiểu rõ những rủi ro tiềm ẩn. 

“Tôi thông báo với họ rằng những thiết bị này là máy móc,” Kovacs nói. “Máy móc bị hỏng, dây điện bị hỏng, do đó khả năng thiết bị y tế bị hỏng là có thật. Khả năng này nhỏ, nhưng là có thật và cần được thảo luận.”

Khi Kovacs nghe về việc thu hồi thiết bị, ông sẽ lên lịch thăm khám những bệnh nhân có thiết bị đó để trao đổi về các lựa chọn của họ, cân nhắc những lợi ích tiềm tàng của việc thay thế thiết bị so với những tác hại tiềm tàng của một ca phẫu thuật khác. 

Kenneth Kubitschek, MD, một bác sĩ nội trú đã nghỉ hưu tại Asheville, Bắc Carolina, nhớ lại những cuộc thảo luận của ông với bệnh nhân về hông nhân tạo kim loại trên kim loại . "Câu hỏi đặt ra là, bạn có thay thế nó bằng bệnh tật đáng kể và thậm chí là tử vong, hay bạn để nguyên nó?" ông nói. "Đó thực sự là một câu hỏi khó trả lời."

Jeffrey Kagan, MD, một bác sĩ nội khoa tại Newington, Connecticut, đã gặp những bệnh nhân có thiết bị cấy ghép đã bị thu hồi. "Một số người đã vội vã thay đổi, nhưng một số người trong số họ nói rằng, 'Tôi sẽ không trải qua điều đó một lần nữa'", ông nói.

NGUỒN:

Rita Redberg, Tiến sĩ Y khoa, bác sĩ tim mạch; giáo sư y khoa, Đại học California San Francisco.

Kushal Kadakia, sinh viên y khoa Harvard.

Tiến sĩ y khoa Richard Kovacs, giáo sư, Trường Y khoa Đại học Indiana; giám đốc y khoa, Học viện Tim mạch Hoa Kỳ.

Kenneth Kubitschek, MD, bác sĩ nội trú đã nghỉ hưu, Asheville, Bắc Carolina

Jeffrey Kagan, Tiến sĩ Y khoa, bác sĩ nội khoa, Newington, Connecticut.