Làm thế nào để có thể chi trả cho thuốc sinh học cho RA

• Bảo hiểm và Sinh học
• Khiếu nại về phạm vi bảo hiểm
• Làm việc với bác sĩ của bạn
• Chương trình hỗ trợ và giảm giá
• Lên chiến lược, sau đó hành động

Hầu hết những người bị viêm khớp dạng thấp (RA) bắt đầu điều trị bằng thuốc chống thấp khớp thông thường, hay DMARD. Nhưng nếu những loại thuốc này không đủ hiệu quả để giảm viêm và đau ở khớp, bác sĩ có thể đề nghị dùng DMARD sinh học.

Thuốc sinh học là protein được biến đổi gen trong phòng thí nghiệm để nhắm vào các bộ phận của hệ thống miễn dịch gây viêm. Bạn dùng thuốc này bằng cách tiêm hoặc truyền tĩnh mạch.

Vì khó sản xuất hơn DMARD thông thường, nên thuốc sinh học có giá cao hơn -- đắt hơn rất nhiều. Giá cả phụ thuộc vào loại thuốc. Nhưng chi phí có thể dao động từ 1.300-3.000 đô la một tháng đến 5.000 đô la một tuần , trước khi có bảo hiểm.

Mức giá đó có thể khiến bạn mất ngủ vì tiền bạc thay vì tập trung vào quá trình phục hồi. Nhưng có nhiều cách để làm cho thuốc sinh học cho RA có giá cả phải chăng hơn. Như thường lệ với dịch vụ chăm sóc sức khỏe, bạn sẽ được hưởng lợi từ một chiến lược chủ động.

BẠN CÓ BIẾT KHÔNG

Thuốc sinh học rất đắt. Chi phí có thể dao động từ 1.300-3.000 đô la một tháng đến 5.000 đô la một tuần, trước khi có bảo hiểm.

Bảo hiểm và Sinh học

Các loại thuốc sinh học mà bác sĩ có thể đề nghị cho bệnh RA bao gồm:

• Thuốc ức chế yếu tố hoại tử khối u (TNF) như adalimumab (Humira), certolizumab (Cimzia), etanercept (Enbrel), golimumab (Simponi) và infliximab (Remicade)
• Chất ức chế tế bào B như rituximab (Rituxan)
• Thuốc ức chế interleukin như sarilumab (Kevzara) và tocilizumab (Actemra)
• Thuốc điều biến đồng kích thích chọn lọc như abatacept (Orencia)
• Thuốc ức chế JAK như tofacitinib (Xeljanz) và upadacitinib (Rinvoq)

Hầu hết các chương trình bảo hiểm y tế tư nhân đều bao gồm thuốc sinh học cho RA. Medicare Phần D và Medicaid cũng vậy. Nhưng các chương trình bảo hiểm y tế tư nhân khác nhau rất nhiều ở:

• Những loại thuốc nào được bảo hiểm
• Những gì bạn phải làm trước khi công ty bảo hiểm thanh toán
• Số tiền đồng thanh toán

Ngay cả khi thuốc sinh học bạn muốn được bảo hiểm, các khoản khấu trừ và đồng thanh toán thuốc có thể tăng nhanh. Ngay cả với Medicare Phần D, một nghiên cứu ước tính chi phí tự trả hàng năm cho thuốc sinh học RA là 4.800 đô la trở lên.

Khiếu nại về phạm vi bảo hiểm

Nếu công ty bảo hiểm không muốn chi trả cho loại thuốc sinh học mà bác sĩ khuyên dùng, thì đó không phải là kết thúc của câu chuyện.

Caitlin Donovan, giám đốc cấp cao phụ trách quan hệ công chúng của National Patient Advocate Foundation và Patient Advocate Foundation, cho biết bạn có thể nộp đơn kháng cáo lên công ty bảo hiểm nếu họ không chấp thuận chi trả hoặc từ chối yêu cầu bồi thường của bạn.

Donovan cho biết: "Mặc dù việc kháng cáo có thể rất đau đầu vì đây gần như là một cuộc tranh luận pháp lý, nhưng chúng tôi luôn khuyến nghị bạn nên thực hiện quy trình này". "Hy vọng là phòng thanh toán của bác sĩ cũng có thể giúp bạn kháng cáo".

Quỹ Bảo vệ quyền lợi bệnh nhân cung cấp miễn phí các mẫu thư kháng cáo trực tuyến cùng hướng dẫn về quy trình này.

Làm việc với bác sĩ của bạn

Bác sĩ của bạn có thể là một nguồn lực giúp thuốc RA của bạn có giá cả phải chăng hơn. Nhưng bạn phải nêu vấn đề này.

 Tiến sĩ Nancy Carteron, bác sĩ chuyên khoa thấp khớp tại Đại học California-Berkeley và là giám đốc của HealthWell Foundation, cho biết: "Tôi hy vọng không còn ai cảm thấy ngần ngại khi thảo luận về vấn đề này nữa".

“Bác sĩ sẽ rất vui lòng trao đổi về việc liệu những lợi ích của lựa chọn tốt nhất cho bệnh nhân có xứng đáng với chi phí hay không trước khi chuyển sang công ty bảo hiểm.”

Ví dụ, bác sĩ có thể kê đơn thuốc sinh học ít tốn kém hơn hoặc thuốc DMARD thông thường giúp bạn giảm viêm và đau. Hoặc họ có thể có mẫu thuốc miễn phí giúp bạn tiết kiệm tiền trong một thời gian.

Thuốc sinh học tương tự là một lựa chọn thay thế tiết kiệm chi phí khác để thảo luận với bác sĩ của bạn. Về cơ bản, đây là các loại thuốc sinh học sao chép. Chúng được sản xuất từ ​​cùng một nguồn, với cùng lợi ích, độ mạnh và liều lượng. FDA đã chấp thuận các loại thuốc sinh học tương tự infliximab-axxq (Avsola), infliximab-dyyb (Inflectra) và infliximab-abda (Renflexis) để điều trị RA.

Nhưng hãy nhớ rằng lợi thế về giá của chúng so với các sản phẩm sinh học không phải lúc nào cũng lớn.  

“Không rõ tại sao lại như vậy, và tất cả phụ thuộc vào loại thuốc,” Tiến sĩ Joel Lexchin, thuộc Trường Chính sách và Quản lý Y tế của Đại học York cho biết. “Khoảng cách giá niêm yết có thể thấp tới 10%-15% hoặc cao tới 40%-50%.”

Chương trình hỗ trợ và giảm giá

Có thể ngay cả sau khi bạn thương lượng với công ty bảo hiểm và làm việc với bác sĩ, bạn vẫn khó có thể chi trả cho thuốc sinh học. Bạn có nhiều lựa chọn hơn để nghiên cứu:

Các chương trình hỗ trợ bệnh nhân (PAP) của các nhà sản xuất thuốc. Các chương trình này có thể cung cấp thuốc sinh học miễn phí cho những người có thu nhập thấp. Đối với những người khác, họ có thể chi trả toàn bộ chi phí đồng thanh toán trong vài tháng và một phần chi phí sau đó. Họ thậm chí có thể hoàn trả cho bạn chi phí đi lại đến trung tâm truyền dịch. Bạn có thể tìm kiếm trực tuyến các chương trình hỗ trợ do các nhà sản xuất thuốc điều trị viêm khớp cung cấp.

Hãy nhớ rằng PAP của công ty sẽ chỉ giúp bạn với loại thuốc của nhà sản xuất đó, Lexchin nói. Nếu đó không phải là loại thuốc sinh học mà bạn ưa thích, ông cho rằng nên so sánh chi phí của bạn khi sử dụng PAP với chi phí khi dùng DMARD thông thường. Ông nói rằng "Bạn càng có nhiều thông tin so sánh thì bạn càng có lợi".

Ngoài ra, "hãy chuẩn bị nhiều thủ tục hành chính", Donovan nói. Với hầu hết các PAP, bạn cần cung cấp nhiều thông tin về tiền sử bệnh án của mình. Phòng khám bác sĩ của bạn sẽ cần xác thực chẩn đoán RA và đơn thuốc sinh học của bạn. Và PAP có thể có giới hạn thu nhập.

PAP của tiểu bang . Trang web Medicare của chính phủ liên bang có một trang nơi bạn có thể kiểm tra xem tiểu bang của bạn có PAP hay không. Những chương trình này có thể giúp thanh toán phí bảo hiểm hoặc đồng thanh toán thuốc của bạn. Thông thường, các chương trình này dành cho người cao tuổi hoặc những người không có kế hoạch thuốc.

“Đây thường là các chương trình trên giấy tờ với thời gian xử lý đơn đăng ký lâu hơn”, Donovan nói. “Thông thường, nếu bạn đang xem xét một trong những chương trình này, bạn chưa tham gia Medicaid”.

Các tổ chức tư nhân và phi lợi nhuận . Có một danh sách dài các tổ chức có thể giúp bạn chi trả chi phí thuốc RA. Một số trong số đó:

• Tổ chức Good Days giúp bạn chi trả các chi phí cá nhân khi mua Cimzia, Humira hoặc Remicade.
• Quỹ Bảo vệ Bệnh nhân có chương trình giảm đồng thanh toán chi trả cho bất kỳ loại thuốc nào dùng cho một tình trạng bệnh cụ thể.
• NeedyMeds cung cấp thẻ giảm giá thuốc, giảm giá 80% cho đơn thuốc tại các hiệu thuốc tham gia.
• Quỹ Hỗ trợ có chương trình chi trả đồng thanh toán và khấu trừ cho các loại thuốc bao gồm thuốc sinh học RA.
• Mạng lưới tiếp cận bệnh nhân giúp những người có bảo hiểm không đủ chi trả chi phí điều trị và chi phí tự trả cho RA.

Nếu bạn đang cân nhắc một trong những nhóm này, Carteron gợi ý bạn nên bắt đầu bằng cách tìm hiểu xem:

• Có một quỹ dành cho những người bị RA
• Quỹ đó đang chấp nhận đơn đăng ký mới
• Cho dù thu nhập, phạm vi bảo hiểm hay tiểu bang quê hương của bạn có tạo nên sự khác biệt

Một số nhóm này nhận được tiền quyên góp từ các nhà sản xuất thuốc, vì vậy họ có động lực hướng bạn đến sản phẩm sinh học của công ty đó, Lexchin nói thêm. Liên hệ với tổ chức từ thiện hoặc tổ chức phi lợi nhuận để hỏi về bất kỳ giới hạn nào đối với loại thuốc mà họ hỗ trợ.

Giảm giá tại hiệu thuốc. Thuốc sinh học thường đến từ các hiệu thuốc chuyên khoa, vì vậy các chương trình giảm giá chung do một số chuỗi hiệu thuốc điều hành sẽ không giúp ích cho bạn. Nhưng có thể thẻ giảm giá có thể giúp ích. Ví dụ, GoodRx liệt kê giá phiếu giảm giá cho Humira, Enbrel và Remicade, cùng với các loại thuốc khác.

Lên chiến lược, sau đó hành động

Có nhiều chiến thuật và nguồn lực có sẵn nếu bạn nghĩ rằng thuốc sinh học là cơ hội tốt nhất để thành công với phương pháp điều trị RA của bạn. Đừng để giá cả làm bạn chùn bước trước khi bạn bắt đầu.

Nguồn ảnh: Rob Daly / Getty Images

NGUỒN:

Arthritis Foundation: “Thuốc sinh học” và “Thuốc sinh học tương tự: Những điều bạn nên biết”.

Viêm khớp và thấp khớp : “Bảo hiểm cho các loại thuốc đặc trị có giá thành cao dành cho bệnh viêm khớp dạng thấp trong Medicare Phần D.”

Caitlin Donovan, giám đốc cấp cao về quan hệ công chúng, National Patient Advocate Foundation và Patient Advocate Foundation, Washington, DC

Trung tâm Dịch vụ Medicare và Medicaid: “Thông tin về Chương trình Hỗ trợ Bệnh nhân của Nhà sản xuất Dược phẩm”.

Consumer Reports: “Sử dụng thuốc sinh học để điều trị viêm khớp dạng thấp: So sánh hiệu quả, độ an toàn, tác dụng phụ và giá cả.”

Health Affairs : “Kinh tế học về thuốc sinh học: Một phản hồi tiếp theo cho Bach et al.”

Tiến sĩ Joel Lexchin, Trường Chính sách và Quản lý Y tế, Đại học York, Toronto, Ontario, Canada.

Trung tâm Viêm khớp Johns Hopkins: “Điều trị Viêm khớp dạng thấp”.

Tạp chí của Hiệp hội Y khoa Hoa Kỳ : “Đánh giá chi phí cá nhân dự kiến ​​cho thuốc sinh học điều trị viêm khớp dạng thấp trong số những bệnh nhân ghi danh vào Medicare Phần D, 2010-2019.”

Tạp chí Quản lý Chăm sóc : “Sự thay đổi trong phạm vi bảo hiểm của bên thanh toán tư nhân đối với thuốc điều trị viêm khớp dạng thấp”.

Kaiser Family Foundation: “Các loại thuốc ngoại trú đắt nhất của Medicaid.”

Medicare.gov: “6 cách để được hỗ trợ chi phí thuốc theo toa.”

Tiến sĩ Nancy Carteron, FACR, Đại học California-Berkeley và Giám đốc Quỹ HealthWell, Germantown, MD.

Mạng lưới hỗ trợ bệnh viêm khớp dạng thấp: “Chi phí điều trị bệnh RA: Có những phương thức thanh toán nào để điều trị bệnh viêm khớp dạng thấp?”