Điều trị suy tim bằng thiết bị

• Máy khử rung tim cấy ghép (ICD)
• Liệu pháp đồng bộ tim (CRT)
• Thiết bị hỗ trợ tâm thất trái (LVAD)
• Cấy ghép cho mọi người?
• Tương lai của việc điều trị bằng thiết bị

Các thiết bị cấy ghép đã được sử dụng trong nhiều thập kỷ để điều trị bệnh tim . Máy tạo nhịp tim đầu tiên được cấy ghép cách đây hơn 40 năm và máy khử rung tim cấy ghép được sử dụng lần đầu tiên vào đầu những năm 1980. Nhưng vài năm trở lại đây đã chứng kiến ​​sự gia tăng cả về loại thiết bị được thử nghiệm để điều trị suy tim và sự lạc quan của các chuyên gia về tính hữu ích của chúng.

"Nhiều tiến bộ lớn mà chúng tôi đạt được trong điều trị suy tim trong vài năm qua là nhờ các thiết bị", Tiến sĩ Marvin A. Konstam, Trưởng khoa tim mạch và Giám đốc phát triển tim mạch tại Trung tâm Y tế Tufts-New England cho biết. "Đây là thời điểm thú vị".

Tiến sĩ Eric Rose đồng ý. "Mọi thứ đã thay đổi đáng kể trong năm năm qua", Rose, chủ tịch khoa phẫu thuật tại Cao đẳng Bác sĩ và Phẫu thuật viên của Đại học Columbia, cho biết. "Ví dụ, giấc mơ sử dụng máy móc cho những bệnh nhân hỗ trợ lâu dài bị suy tim giai đoạn cuối giờ đã trở thành hiện thực".

Nhưng Rose, người đứng đầu một nghiên cứu về một loại cấy ghép như vậy được sử dụng trong điều trị suy tim -- thiết bị hỗ trợ tâm thất trái -- lại có thái độ ôn hòa trong sự nhiệt tình của mình. "Đó là một thực tế, nhưng tôi phải nói rằng đó là một thực tế với kết quả tầm thường tại thời điểm này," ông nói với WebMD. "Đó vẫn là một sự cải thiện so với mức khủng khiếp, đó là những gì tiên lượng trước đây."

Mặc dù những tiến bộ trong thiết bị là rất ấn tượng, tất cả các chuyên gia đều đồng ý rằng chúng ta chỉ đang ở giai đoạn đầu của quá trình phát triển. Vẫn còn phải xem những thiết bị cấy ghép cứu sống này sẽ được sử dụng rộng rãi và nhanh chóng như thế nào để điều trị suy tim thường quy.

Vì suy tim không phải là một căn bệnh cụ thể, mà là một tình trạng do các bệnh khác gây ra, nên đã có nhiều cách tiếp cận khác nhau được phát triển để điều trị tình trạng này. Một số bắt nguồn từ máy tạo nhịp tim quen thuộc , một số khác từ các thiết bị được thiết kế như một giải pháp tạm thời trước khi ghép tim .

Máy khử rung tim cấy ghép (ICD)

ICD được sử dụng để điều trị suy tim khi người đó được coi là có nguy cơ tử vong cao do nhịp tim bất thường -- được gọi là đột tử do tim. Đây là một thiết bị nhỏ được cấy ghép vào ngực và liên tục theo dõi nhịp tim. Nếu ICD phát hiện ra nhịp tim bất thường nguy hiểm, nó sẽ truyền một cú sốc điện bên trong vào tim -- tương đương với việc bị sốc bằng các mái chèo bên ngoài cơ thể -- hy vọng sẽ khôi phục lại nhịp tim bình thường.

Do tử vong do tim đột ngột do nhịp tim bất thường, gây tử vong chiếm khoảng 50% tổng số ca tử vong liên quan đến tim, ICD có tiềm năng rất lớn. Một nghiên cứu gần đây phát hiện ra rằng ICD làm giảm tử vong do tim đột ngột ở những người có nguy cơ mắc bệnh này -- chẳng hạn như những người đã từng bị đau tim hoặc suy tim -- hơn 50%.

Tất nhiên, có một nhược điểm tiềm ẩn khi sử dụng ICD để điều trị suy tim: Nếu trải nghiệm bị sốc điện do một chiếc hộp trong ngực nghe có vẻ không dễ chịu, thì bạn đúng rồi. Trong khi một số người báo cáo rằng họ chỉ thấy khó chịu nhẹ, những người khác lại thấy cực kỳ đau đớn và gây lo lắng. Điều này đặc biệt gây phiền toái cho những người thường xuyên bị nhịp tim bất thường có khả năng gây tử vong này.

"Đã có một số nghiên cứu [cho thấy] sau khi bị sốc điện hai lần, nỗi lo lắng của mọi người tăng vọt", Susan J. Bennett, DNS, RN, giáo sư tại trường điều dưỡng Đại học Indiana và là chuyên gia điều trị tình trạng này cho biết. "Nhưng điều khác xảy ra là một số bệnh nhân bị sốc điện rất biết ơn vì họ biết thiết bị đang hoạt động và họ biết rằng nó đã cứu sống họ".

ICD có thể được cấy ghép riêng lẻ, nhưng cũng có thể kết hợp với các thiết bị khác, chẳng hạn như liệu pháp đồng bộ tim, để điều trị suy tim.

Liệu pháp đồng bộ tim (CRT)

Liệu pháp đồng bộ hóa tim là một phương pháp điều trị mới và đầy hứa hẹn. "Liệu pháp đồng bộ hóa tim là câu chuyện lớn nhất trong liệu pháp thiết bị cho bệnh suy tim", Konstam, cũng là chủ tịch của Hiệp hội suy tim Hoa Kỳ, cho biết.

Ở một số bệnh nhân bị suy tim, các tín hiệu điện điều phối việc bơm máu của các buồng tim khác nhau trở nên không ổn định, khiến tim không thể bơm máu hiệu quả. Ngoài ra, một trái tim đã yếu sẽ lãng phí năng lượng bằng cách chống lại chính nó.

Thiết bị CRT truyền xung điện đến cả tâm thất phải và trái - hai buồng bơm máu chính lớn của tim - giúp khôi phục sự phối hợp giữa hai bên tim và cải thiện chức năng của tim.

Tiến sĩ, Tiến sĩ Michael R. Bristow, thuộc Trung tâm Khoa học Sức khỏe Đại học Colorado ở Denver, đã tham gia vào một trong những nghiên cứu lớn nhất từng được thực hiện về CRT. Kết quả được công bố trên tạp chí The New England Journal of Medicine số ra tháng 5 năm 2004. Những người tham gia, tất cả đều bị suy tim tiến triển, được chia thành ba nhóm: Nhóm đầu tiên được điều trị bằng thuốc tốt nhất -- thuốc chẹn beta, thuốc ức chế men chuyển ACE và thuốc lợi tiểu -- trong khi nhóm thứ hai và thứ ba được điều trị bằng thuốc cộng với thiết bị CRT hoặc thiết bị CRT có máy khử rung tim (hai thiết bị hiện được kết hợp trong một thiết bị). Các nhà nghiên cứu phát hiện ra rằng so với điều trị bằng thuốc tích cực đơn thuần, việc thêm CRT vào điều trị giúp giảm 24% nguy cơ tử vong. Kết hợp CRT với máy khử rung tim (hai thiết bị hiện được kết hợp trong một thiết bị) giúp giảm 36% tử vong.

Bristow chia sẻ với WebMD rằng: "CRT giúp bạn cảm thấy khỏe hơn, tránh phải nhập viện và mang lại chất lượng cuộc sống tốt hơn".

Thiết bị hỗ trợ tâm thất trái (LVAD)

Trước đây, những người bị suy tim giai đoạn cuối phải trông chờ vào hy vọng được ghép tim. Thiết bị hỗ trợ tâm thất trái (LVAD) ban đầu được thiết kế như một liệu pháp "cầu nối", giúp những người bị tâm thất trái yếu -- buồng tim bơm chính -- sống sót trong khi chờ ghép tim.

LVAD là thiết bị cấy ghép, giống như máy bơm, hỗ trợ tim yếu lưu thông máu . Trong khi LVAD ban đầu được gắn vào bảng điều khiển lớn trong bệnh viện, các thiết bị mới hơn nhỏ hơn và được chứa, cho phép bệnh nhân rời khỏi bệnh viện và về nhà với một thiết bị bên ngoài nhỏ và bộ pin. LVAD thường được sử dụng cho những người không đủ điều kiện để ghép tim, thường là do tuổi tác.

Mặc dù ghép tim là phương pháp điều trị suy tim hiệu quả cao, nhưng khả năng ghép tim bị hạn chế do số lượng người hiến tặng. Chỉ có khoảng 2.500 người ở Hoa Kỳ được ghép tim mỗi năm trong khi nhiều người khác vẫn nằm trong danh sách chờ; suy tim gây ra 50.000 ca tử vong mỗi năm và góp phần gây ra 250.000 ca tử vong khác. Một thiết bị cơ học như LVAD không phụ thuộc vào người hiến tặng có thể tạo ra sự khác biệt lớn trong điều trị suy tim.

Tiến sĩ Eric A. Rose, chủ tịch khoa phẫu thuật tại Đại học Columbia College of Physicians and Surgeons và bác sĩ phẫu thuật trưởng tại Trung tâm Y khoa Columbia Presbyterian, đã thử nghiệm hiệu quả của LVAD ở những người bị suy tim giai đoạn cuối -- 68 người đã được cấy ghép LVAD và 61 người được chăm sóc y tế tiêu chuẩn. Sau hai năm, LVAD đã được chứng minh là có hiệu quả đáng kinh ngạc, giúp giảm 47% tỷ lệ tử vong.

Về mặt tiềm năng, một trong những khía cạnh hứa hẹn nhất của LVAD là chúng có thể giúp tim nghỉ ngơi, cho phép tim phục hồi; trong những trường hợp như vậy, thiết bị có thể được tháo ra.

"Theo nhiều cách, điều này không phải là bất ngờ", John Watson, MD, một viên chức dự án nghiên cứu LVAD cho biết. "Một trong những cách ban đầu để điều trị suy tim là nghỉ ngơi trên giường , và một số người đã hồi phục. Giống như việc bó xương, cho tim thời gian để lành lại".

Tuy nhiên, Rose vẫn thận trọng. "Tôi nghĩ rằng hiệu ứng này đã bị đánh giá quá cao", ông nói. "Tôi đã thấy những người có thể tháo bỏ LVAD thành công, nhưng tôi cũng thấy những người khác bị suy tim trở lại sau đó. Tôi nghĩ rằng thành công là ngoại lệ chứ không phải là quy luật, và tất cả phụ thuộc vào cơ chế suy tim ngay từ đầu".

Rose tin rằng công nghệ LVAD dùng để điều trị suy tim sẽ được cải thiện và sử dụng rộng rãi hơn theo thời gian.

"Tôi nghĩ rằng việc sử dụng LVAD sẽ tương tự như chạy thận nhân tạo ", Rose nói. "Khi chạy thận nhân tạo lần đầu tiên được giới thiệu vào những năm 1960, nó chỉ được coi là cầu nối đến việc ghép thận . Nhưng khi công nghệ phát triển, nó đã đạt đến mức mọi người có thể sống bằng chạy thận nhân tạo trong nhiều thập kỷ".

Cấy ghép cho mọi người?

Theo nhiều người, rào cản lớn nhất đối với việc sử dụng rộng rãi các thiết bị trong điều trị suy tim là chi phí. Điều trị bằng thuốc chắc chắn rẻ hơn và trong ngắn hạn, hầu hết những người bị suy tim có thể được điều trị bằng thuốc chứ không phải bằng thiết bị. Tuy nhiên, theo các chuyên gia, chi phí cho các thiết bị có thể sẽ giảm.

Bristow cho biết: "Nếu bạn có thứ gì đó hiệu quả như thế này trong một thị trường lớn với nhiều công ty sản xuất thiết bị thì chi phí sẽ giảm xuống".

Nhiều chuyên gia nhận thấy rằng những đột phá y khoa luôn đi kèm với những lo ngại về chi phí. "Mọi người đều nói như vậy về phẫu thuật bắc cầu động mạch vành, máy tạo nhịp tim và máy khử rung tim", Watson, giám đốc chương trình y học lâm sàng và phân tử tại Phân khoa Bệnh tim và mạch máu của Viện Tim, Phổi và Máu Quốc gia , cho biết. "Thông qua phân tích hiệu quả về chi phí, máy tạo nhịp tim và máy khử rung tim cấy ghép cho thấy chúng tiết kiệm tiền về lâu dài".

Là một xã hội, chúng ta cũng có thể có cái nhìn hạn hẹp khi đánh giá chi phí y tế. "Chúng ta có cách nhìn không phù hợp về giá của những thiết bị này", Tiến sĩ Y khoa Jay N. Cohn, từ khoa tim mạch thuộc khoa y của Trường Y khoa Đại học Minnesota cho biết. "Đúng vậy, một LVAD có thể tốn kém, nhưng việc cứu một mạng người bằng túi khí tốn 25 triệu đô la. Đó là tiền thuế mà tất cả chúng ta phải trả để lắp túi khí vào mọi chiếc xe mới và không ai nhướng mày về điều đó".

Rose đồng ý và lập luận rằng chi phí cao phụ thuộc vào các phép so sánh mà chúng ta sử dụng. "Nếu bạn so sánh việc cấy ghép LVAD với việc tiêm vắc-xin sởi , thì LVAD sẽ kém hiệu quả về mặt chi phí hơn nhiều", ông nói. "Nhưng có những thủ thuật khác đã được chấp nhận, như phẫu thuật xạ trị cho khối u não , thậm chí còn tốn kém hơn".

Tuy nhiên, chi phí là một trở ngại nghiêm trọng hiện nay và phần lớn phụ thuộc vào loại bảo hiểm mà các công ty bảo hiểm cung cấp. Khi ngày càng có nhiều thiết bị được phát triển, các chuyên gia đang nỗ lực tìm ra những cách tốt hơn để xác định ai sẽ được hưởng lợi nhiều nhất từ ​​chúng.

Tương lai của việc điều trị bằng thiết bị

Bristow cho biết CRT chỉ là làn sóng đầu tiên của các thiết bị mới được thiết kế cho nhiều khía cạnh khác nhau của việc điều trị suy tim.

"Họ đang nghiên cứu bất cứ thứ gì bạn có thể tưởng tượng ra", ông nói. Ông đề cập đến các thiết bị sẽ ngăn cản tim giãn nở về mặt vật lý -- một quá trình dẫn đến suy tim nặng hơn -- và các thiết bị khác sẽ điều chỉnh van tim bị rò rỉ.

Các thiết bị như LVAD có thể cung cấp cái nhìn thoáng qua về phương pháp điều trị suy tim cho bệnh giai đoạn cuối trong tương lai. Trong khi những câu chuyện về trái tim nhân tạo hoàn toàn có xu hướng thu hút sự chú ý, thì những thiết bị như vậy hiện vẫn còn hạn chế về mặt sử dụng. Rose cho biết: "Vấn đề với trái tim nhân tạo hoàn toàn là, mặc dù chúng đã trở nên thanh lịch, nhưng chúng vẫn phải hoàn toàn không có khiếm khuyết".

LVAD, sử dụng công nghệ để bổ sung chức năng tự nhiên của tim, có thể là một cách tiếp cận thực tế hơn trong tương lai gần. ""Đó là cách tốt nhất để cải thiện chất lượng cuộc sống cho những người này", Watson nói với WebMD. "Mặc dù chúng ta nói về nó rất nhiều, nhưng cơ hội tạo ra một người máy vẫn còn khá xa vời".

Mặc dù các thiết bị đôi khi bị so sánh bất lợi với thuốc vì chi phí của chúng, nhiều chuyên gia coi đó là một sự so sánh gây hiểu lầm. Thay vào đó, các thiết bị và thuốc sẽ được phát triển để cùng nhau điều trị suy tim. Ví dụ, Bristow tham gia vào CRT không phải vì mối quan tâm cố hữu đối với các thiết bị cơ học, mà vì ông nghĩ rằng CRT có tiềm năng cải thiện việc điều trị suy tim bằng các loại thuốc gọi là thuốc chẹn beta.

Watson đồng ý và tin rằng điều trị suy tim bằng cả thuốc và thiết bị sẽ rất quan trọng. "Tuy nhiên, cho đến nay, tôi không nghĩ rằng đã có đủ nỗ lực phối hợp để nghiên cứu sự kết hợp thuốc với thiết bị", ông nói. "Hầu hết các thử nghiệm có xu hướng xem xét một trong hai phương pháp".

Các thiết bị có thể chứng minh là công cụ hữu ích để triển khai các phương pháp điều trị suy tim mới đầy hứa hẹn, chẳng hạn như cấy ghép tế bào hoặc liệu pháp gen. "Những gì chúng tôi đang làm hiện nay được gọi là cầu nối thụ động để phục hồi, trong đó chúng tôi đặt LVAD và hy vọng rằng bất kỳ vấn đề nào với tim đều tự nhiên được giải quyết", Rose nói. "Tôi nghĩ rằng những gì chúng ta sẽ thấy trong tương lai là cầu nối chủ động để phục hồi, trong đó, ngoài việc đặt thiết bị vào, chúng tôi sẽ cung cấp tế bào, hoặc gen, hoặc thuốc mới hoặc thậm chí là thuốc cũ để giúp phục hồi tim. Khi liệu pháp có hiệu quả, thiết bị có thể được tháo ra".

Trong việc sử dụng liệu pháp thiết bị, có hai điều chắc chắn: Thập kỷ tới sẽ chứng kiến ​​sự ra đời của hàng loạt thiết bị mới để điều trị suy tim và chúng sẽ nhỏ hơn và tinh vi hơn đáng kể so với các thiết bị hiện có.

"Tôi nghĩ chúng ta thực sự đã bước vào kỷ nguyên của các thiết bị trong suy tim", Bristow nói. "Và tôi nghĩ sẽ có tiến bộ nhanh chóng trên nhiều mặt trận trong năm đến mười năm tới".

Xuất bản lần đầu vào tháng 4 năm 2003.

Cập nhật y khoa ngày 30 tháng 9 năm 2004.

NGUỒN: Bristow, M. Tạp chí Y khoa New England , ngày 20 tháng 5 năm 2004; tập 350: trang 2140-2150. Susan J. Bennett, DNS, RN, Giáo sư tại Khoa Điều dưỡng, Đại học Indiana, Indianapolis; nhà khoa học liên kết, Trung tâm Nghiên cứu Lão khoa Đại học Indiana. Michael R. Bristow, MD, PhD, Trung tâm Khoa học Sức khỏe Đại học Colorado, Denver, Colorado; đồng chủ tịch của nghiên cứu COMPANION. Jay N. Cohn, MD, Giáo sư, Phân khoa Tim mạch tại Khoa Y, Trường Y Đại học Minnesota, Minneapolis, Minnesota; cựu chủ tịch của Hiệp hội Suy tim Hoa Kỳ. Marvin A. Konstam, MD, Trưởng khoa Tim mạch, Trung tâm Y tế New England; Giám đốc Phát triển Tim mạch, Trung tâm Y tế Tufts-New England; Chủ tịch của Hiệp hội Suy tim Hoa Kỳ. Bertram Pitt, MD, Giáo sư Nội khoa, Đại học Michigan; Nhà nghiên cứu chính cho các thử nghiệm EPHESUS và RALES. Tiến sĩ Eric A. Rose, Trưởng khoa Phẫu thuật, Cao đẳng Bác sĩ và Phẫu thuật viên Đại học Columbia; Bác sĩ phẫu thuật trưởng, Trung tâm Y khoa Columbia Presbyterian, Bệnh viện New York-Presbyterian; nhà nghiên cứu chính cho thử nghiệm REMATCH. Tiến sĩ John Watson, Giám đốc Chương trình Y học Lâm sàng và Phân tử tại Phân khoa Bệnh tim và Mạch máu của Viện Tim, Phổi và Máu Quốc gia; cán bộ dự án cho thử nghiệm REMATCH.