Wegovy: Khi bảo hiểm không chi trả cho thuốc của bạn

• Hiệu quả có vẻ không quan trọng
• Dấu hiệu của hy vọng

Justin Bronder nghĩ rằng anh biết chính xác những gì mình cần.

Bronder, 57 tuổi, đến từ San Jose, CA, đã phải vật lộn với cân nặng của mình trong hầu hết cuộc đời trưởng thành. Công việc trong lĩnh vực trí tuệ nhân tạo đã đưa ông đi khắp thế giới, nhưng những giờ làm việc dài và việc đi lại liên tục đã dẫn đến việc tăng cân đều đặn. Ở mức nặng nhất – 265 pound – BMI của ông rơi thẳng vào nhóm béo phì. Xét nghiệm máu của ông bắt đầu phản ánh điều này với huyết áp và lượng đường trong máu cao hơn.

Anh đã thử nhiều chế độ ăn kiêng bao gồm chế độ ăn keto và nhịn ăn gián đoạn, nhưng ngay cả khi anh cố gắng giảm cân, anh vẫn tăng cân trở lại.

Sau đó Bronder tình cờ tìm thấy một số nghiên cứu về một loại thuốc giảm cân có tên là semaglutide (Wegovy). Loại thuốc này bắt chước một loại hormone tự nhiên có tên là GLP-1 giúp giảm cơn thèm ăn, tăng cảm giác no và làm chậm quá trình tiêu hóa để bạn cảm thấy no lâu hơn.

Các thử nghiệm lâm sàng trên Wegovy bao gồm một nghiên cứu mù đôi, có đối chứng giả dược (tiêu chuẩn vàng khoa học) cho thấy giảm cân trung bình 15%. Đây là một hiệu ứng khá lớn, xét đến việc các nhà khoa học từ lâu đã biết rằng giảm cân chỉ từ 5% đến 10% có thể ngăn chặn hoặc làm chậm sự khởi phát của bệnh tiểu đường và giúp cải thiện huyết áp, cholesterol và lượng đường trong máu.

Bronder có vẻ là ứng cử viên hoàn hảo cho loại thuốc này. Và bác sĩ của ông đã đồng ý.

Nhưng có một vấn đề. Nhiều công ty bảo hiểm từ chối chi trả cho loại thuốc này. Một số công ty bảo hiểm gọi đây là thuốc “phong cách sống” hoặc “phù phiếm” – một cách kỳ lạ để chỉ loại thuốc điều trị tình trạng (béo phì) là yếu tố nguy cơ gây bệnh tiểu đường, bệnh tim, huyết áp cao, viêm khớp, chứng mất trí và trầm cảm, cùng nhiều tình trạng khác.

Bronder là một ví dụ điển hình. Theo bác sĩ, ông bị tiền tiểu đường , một vấn đề gần như chắc chắn do cân nặng của ông gây ra hoặc làm trầm trọng thêm. Trên thực tế, chính tình trạng này đã khiến ông đủ điều kiện dùng thuốc (Ozempic) giống hệt Wegovy, nhưng liều lượng nhỏ hơn (1 miligam so với 2,4 miligam của Wegovy).

Trớ trêu thay, loại thuốc có thể giúp ngăn ngừa bệnh tiền tiểu đường của ông có thể sẽ không được bảo hiểm chi trả cho đến khi ông thực sự mắc bệnh.

Bronder biết mình là một trong những người may mắn. Các diễn đàn mạng xã hội và nhóm trò chuyện tràn ngập những câu chuyện về sự thất vọng, nhiều câu chuyện kết thúc bằng việc bị từ chối bảo hiểm. Và nếu không có bảo hiểm, chi phí từ 1.000 đến 1.600 đô la một tháng khiến những loại thuốc này nằm ngoài tầm với của đại đa số người Mỹ.

“Có vẻ không nhất quán. Một số người có thể được bảo hiểm chi trả, một số khác thì không. Hoặc họ được bảo hiểm nhưng sau đó bảo hiểm lại từ chối”, ông nói.

Ông nói: "Tôi nghĩ điều đó thực sự không công bằng vì sức khỏe của bạn không nên phụ thuộc vào việc bạn giàu hay nghèo".

Hiệu quả có vẻ không quan trọng

Tiến sĩ Katherine H. Saunders, phó giáo sư y khoa lâm sàng tại Weill Cornell Medicine ở Thành phố New York, cho biết : “Thật sự rất khó chịu vì [Wegovy] là loại thuốc điều trị béo phì hiệu quả nhất mà chúng tôi từng thấy và có nhiều công ty bảo hiểm không chi trả cho loại thuốc này”.

Bà cho biết: “Chúng tôi đang cố gắng điều trị cho nhiều bệnh nhân nhất có thể, nhưng chúng tôi thực sự bị hạn chế bởi phạm vi bảo hiểm”.

Nhưng theo Tiến sĩ Geoffrey Joyce, giám đốc chính sách y tế tại Trung tâm Chính sách và Kinh tế Y tế Schaeffer thuộc Đại học Nam California, Wegovy không phải là loại thuốc hiệu quả đầu tiên mà các công ty bảo hiểm từ chối chi trả và cũng không có khả năng là loại thuốc cuối cùng.

“Chúng ta có thể đã diệt trừ được bệnh viêm gan C bằng thuốc Sovaldi ”, Joyce nói. “Nhưng ai có thể chi trả được mức giá ban đầu là 84.000 đô la cho phương pháp điều trị này?”

Vấn đề với Sovaldi không phải là chi phí của loại thuốc này mà là quy mô thị trường, Joyce nói. Khoảng 5 triệu người mắc bệnh viêm gan C có thể được hưởng lợi từ Sovaldi. Các công ty bảo hiểm đã cảnh giác khi chấp nhận tất cả cùng một lúc, Joyce nói.

“Chúng tôi có rất nhiều loại thuốc đắt tiền để điều trị các bệnh như ung thư và MS được chi trả vì số lượng bệnh nhân không quá lớn nên các công ty bảo hiểm có thể hấp thụ chi phí trong phí bảo hiểm, nhưng khi thị trường lớn như thế này, thì không công ty bảo hiểm nào có thể chi trả được.”

Thị trường tiềm năng cho Wegovy gần 100 triệu người – thậm chí có thể nhiều hơn.

Tuy nhiên, tại sao không che giấu nó? Sẽ không dễ hơn – và rẻ hơn – nếu điều trị béo phì trước khi nó dẫn đến các tình trạng nghiêm trọng hơn như tiểu đường, bệnh tim và huyết áp cao sao?

Có lẽ vậy, Joyce nói. Nhưng các công ty bảo hiểm đang ở trong tình thế khó khăn. Trong ngắn hạn, có thể không thể đột nhiên bao phủ một thị trường 100 triệu người hoặc hơn mà không phá sản. Vì vậy, các công ty bảo hiểm sẽ trì hoãn, ngay cả khi chi phí về lâu dài có thể cao hơn, Joyce nói.

Dấu hiệu của hy vọng

Wegovy là một loại thuốc tương đối mới, được FDA chấp thuận vào tháng 6 năm 2021. Tin tốt về hiệu quả của nó vẫn đang được lan truyền đến các nhà cung cấp dịch vụ chăm sóc sức khỏe và các công ty bảo hiểm. Khi đó, các công ty bảo hiểm có thể bắt đầu nới lỏng dây cương, Joyce nói. Vào tháng 3 năm 2024, Cục Quản lý Thực phẩm và Dược phẩm Hoa Kỳ (FDA) đã chấp thuận một chỉ định mới cho Wegovy. Hiện tại, nó được chấp thuận để giảm nguy cơ tử vong do tim mạch, đau tim và đột quỵ ở người lớn mắc bệnh tim mạch, những người thừa cân hoặc béo phì.

Khi một loại thuốc mới cho bệnh béo phì lần đầu tiên được phát hành, các công ty bảo hiểm có thể hạn chế quyền tiếp cận chỉ đối với những bệnh nhân có BMI rất cao hoặc đã thử các loại thuốc khác không thành công. Và một số hạn chế có thể sẽ tiếp tục - như với Sovaldi (thuốc điều trị viêm gan C) - cho đến khi sự cạnh tranh làm giảm giá và thuốc gốc được phép đưa vào thị trường, Joyce nói. (Bằng sáng chế có hiệu lực là khoảng 8-12 năm đối với hầu hết các loại thuốc có nhãn hiệu).

Nhưng nếu loại thuốc thực sự có tác dụng, nó thường sẽ trở nên phổ biến, ông nói. Nếu bạn không được bảo hiểm ngay từ đầu, hãy tiếp tục đặt câu hỏi. Trong nhiều trường hợp, có những tổ chức phi lợi nhuận sẽ giúp những người có nhu cầu chi trả tiền thuốc. Hoặc có thể có một loại thuốc tương tự mà công ty bảo hiểm của bạn sẽ chi trả thay thế.

Đối với Bronder, anh ấy đã giảm được 52 pound nhờ Ozempic và anh ấy không thể tin được mình cảm thấy tốt như thế nào khi ăn những bữa ăn đơn giản, ít carbohydrate với một loại protein và một loại rau. Anh ấy thích trông thon gọn hơn, nhưng xét nghiệm máu gần đây cho thấy loại thuốc này không chỉ có tác dụng về ngoại hình. Cholesterol, huyết áp và lượng đường trong máu của anh ấy đã trở lại mức bình thường.

Nguồn ảnh:

AndreyPopov / Hình ảnh Getty

NGUỒN:

Justin Bronder.

Katherine H. Saunders, M., phó giáo sư y khoa lâm sàng, Weill Cornell Medicine, Thành phố New York.

Geoffrey Joyce, Tiến sĩ, giám đốc chính sách y tế, Trung tâm Chính sách và Kinh tế Y tế Schaeffer thuộc Đại học Nam California.

Trường Y tế Công cộng Harvard TH Chan: “Nguồn thông tin phòng ngừa béo phì”.

CDC: “Cân nặng khỏe mạnh, dinh dưỡng và hoạt động thể chất”, “Thừa cân và béo phì”.

FDA: “FDA chấp thuận phương pháp điều trị bằng thuốc mới để kiểm soát cân nặng mãn tính, lần đầu tiên kể từ năm 2014.”

Viện Quốc gia về Bệnh tiểu đường, Tiêu hóa và Thận: “Rủi ro sức khỏe do thừa cân và béo phì”.

Cục Thống kê Dân số Hoa Kỳ: “Dân số trưởng thành của Hoa Kỳ tăng nhanh hơn tổng dân số cả nước từ năm 2010 đến năm 2020.”