Trẻ em và thuốc chống trầm cảm: Một vấn đề ngày càng gia tăng

• Dấu hiệu cảnh báo
• Hãy coi chừng bệnh lưỡng cực
• Liệu pháp tâm lý Rủi ro tự tử
• Yếu tố lừa đảo?
• Một nửa sự thật, bằng chứng ẩn giấu
• Rủi ro thì có, nhưng lợi ích cũng vậy
• Vậy còn liệu pháp tâm lý thì sao?
• Không phải tất cả bằng chứng đều chỉ ra mối liên hệ giữa thuốc chống trầm cảm và tự tử

Vào ngày 2 tháng 2 năm 2004, Mark Miller đến từ Overland, Kan., đã phát biểu tại một diễn đàn công cộng ở thủ đô nước này, nói ra những lời mà không bậc cha mẹ nào phải nói:

"Điều này rất quan trọng để bạn biết", ông nói với một ủy ban cố vấn của FDA. "Matt đã treo cổ mình trên móc tủ quần áo trong phòng ngủ, chỉ cao hơn chiều cao của anh ta một chút. Để thực hiện hành động không thể tưởng tượng này, điều mà anh ta chưa từng thử trước đây, chưa từng đe dọa bất kỳ thành viên gia đình nào, chưa từng nói đến, anh ta thực sự có thể kéo chân lên khỏi sàn và giữ mình như vậy cho đến khi anh ta bất tỉnh và buộc mình phải rời khỏi chúng tôi".

Matt Miller mới 13 tuổi khi anh tự tử vào mùa hè năm 1997.

"Anh ấy đã chết sau khi một bác sĩ tâm thần mà chúng tôi không biết đã đưa cho anh ấy ba lọ thuốc mẫu mà chúng tôi chưa từng nghe đến, để điều trị một căn bệnh mà bác sĩ của anh ấy chỉ có thể đoán được", cha anh ấy làm chứng. "Chúng tôi đã được tư vấn một cách có thẩm quyền rằng Matt đang bị mất cân bằng hóa học có thể được điều trị bằng một loại thuốc mới, tuyệt vời có tên là Zoloft. Thuốc này an toàn, hiệu quả, chỉ có hai tác dụng phụ nhỏ được cảnh báo với chúng tôi: mất ngủ , khó tiêu".

Vào tháng 3 năm 2004, FDA đã ban hành khuyến cáo về sức khỏe cộng đồng về khả năng tăng suy nghĩ và hành động tự tử ở những người dùng thuốc chống trầm cảm, đặc biệt là các loại thuốc trong phân nhóm tương đối mới của các tác nhân được gọi là "thuốc ức chế tái hấp thu serotonin có chọn lọc" hay gọi tắt là "SSRI". Chúng hoạt động bằng cách cho phép cơ thể sử dụng hiệu quả hơn chất hóa học serotonin trong não , đây là chất truyền tin liên quan đến việc điều chỉnh tâm trạng, cảm xúc, sự thèm ăn và giấc ngủ. Các loại thuốc có tên thương hiệu được kê đơn rộng rãi trong nhóm này bao gồm Celexa, Lexapro, Paxil, Prozac và Zoloft.

Vào tháng 10 năm 2004, FDA, theo khuyến nghị của ủy ban cố vấn, đã ra lệnh cho các nhà sản xuất tất cả các loại thuốc chống trầm cảm - không chỉ SSRI - phải đưa vào cảnh báo "hộp đen" và các tuyên bố thận trọng trên nhãn thuốc để "cảnh báo các nhà cung cấp dịch vụ chăm sóc sức khỏe về nguy cơ tự tử (suy nghĩ và hành vi tự tử) tăng cao ở trẻ em và thanh thiếu niên đang được điều trị bằng các thuốc này".

Cơ quan quản lý dược phẩm và sản phẩm chăm sóc sức khỏe của Anh đã ban hành cảnh báo tương tự vào đầu tháng 12, kêu gọi các bác sĩ cân nhắc các liệu pháp thay thế và khi kê đơn thuốc chống trầm cảm, chỉ kê liều thấp và theo dõi bệnh nhân cẩn thận.

Dấu hiệu cảnh báo

Trong ngành dược phẩm, một hộp đen trên nhãn sản phẩm là lời nhắc nhở nghiêm khắc rằng đối với mọi lợi ích, mọi "loại thuốc kỳ diệu", đều có rủi ro. Trong trường hợp thuốc chống trầm cảm được kê đơn rộng rãi và được tiếp thị rầm rộ, lợi ích của việc giảm các triệu chứng của bệnh trầm cảm lâm sàng nghiêm trọng phải được cân nhắc so với rủi ro tương đối hiếm gặp nhưng có khả năng tàn phá của việc trầm cảm nặng hơn hoặc tự tử.

Không có nhiều tranh cãi rằng thuốc chống trầm cảm đã giúp hàng triệu người lớn mắc chứng trầm cảm nặng và các rối loạn tâm thần suy nhược khác. Tuy nhiên, cũng có mối lo ngại ngày càng tăng giữa các bác sĩ, những người ủng hộ an toàn cho trẻ em và cha mẹ rằng các tác nhân làm thay đổi tâm trí được tiếp thị rầm rộ này đang được sử dụng quá tự do và có quá ít nghiên cứu về tác dụng của chúng đối với trẻ em và thanh thiếu niên.

Trong một tuyên bố ca ngợi hành động của FDA vào tháng 3, Martha Hellander, Tiến sĩ Luật, giám đốc điều hành của Child and Adolescent Bipolar Foundation, gọi đây là "lời cảnh tỉnh rằng những loại thuốc mạnh mẽ và có khả năng cứu sống này được sử dụng để chữa chứng trầm cảm có thể gây ra phản ứng nghịch lý ở một số trẻ em mà cha mẹ cần biết".

Hãy coi chừng bệnh lưỡng cực

Nguy cơ này cao hơn ở trẻ em bị trầm cảm có tiền sử gia đình mắc chứng rối loạn lưỡng cực (trước đây gọi là hưng cảm) hoặc có các triệu chứng hưng cảm hiện tại.

Một bác sĩ từng làm việc tại Ủy ban tư vấn nhi khoa của FDA cho WebMD biết rằng nguy cơ tăng ý định tự tử khi dùng thuốc chống trầm cảm là không thể chối cãi. Câu hỏi chưa có lời giải đáp, theo Tiến sĩ Y khoa Thomas Newman, MPH, là liệu thuốc có hiệu quả đủ tốt ở thanh thiếu niên để biện minh cho việc chấp nhận rủi ro hay không.

"Không có nghi ngờ gì rằng trong ngắn hạn, thuốc làm tăng khả năng tự tử, nhưng điều đó không thực sự trả lời câu hỏi về lợi ích so với rủi ro. Tôi nghĩ rằng chúng ta cần nhiều dữ liệu hơn để biết chúng hiệu quả như thế nào ... liệu có cách nào để dự đoán chúng sẽ có tác dụng có lợi hay có hại ở những ai, và toàn bộ lĩnh vực về những gì xảy ra sau khi bạn dùng chúng trong một thời gian dài hoặc bạn nên ngừng chúng như thế nào. Chúng ta cần nhiều dữ liệu hơn về bất kỳ điều gì ngoài các thử nghiệm ngắn hạn đã được thực hiện."

Trong một bài báo trên Tạp chí Y khoa New England số ra ngày 14 tháng 10 , Newman đã viết rằng khi các nhân viên FDA phân tích kết quả từ các thử nghiệm ngẫu nhiên về thuốc chống trầm cảm, "kết quả thật đáng kinh ngạc. Khi tất cả các thử nghiệm nhi khoa được gộp lại, tỷ lệ tự tử chắc chắn hoặc có thể tự tử ở trẻ em được chỉ định dùng thuốc chống trầm cảm cao gấp đôi so với nhóm dùng giả dược ".

Liệu pháp tâm lý Rủi ro tự tử

Tiến sĩ Miriam Kaufman, phó giáo sư khoa nhi tại Đại học Toronto và là tác giả của một cuốn sách về việc giúp thanh thiếu niên vượt qua chứng trầm cảm, đồng ý rằng có bằng chứng cho thấy nguy cơ tự tử tăng lên ở những thanh thiếu niên bắt đầu điều trị chứng trầm cảm. Tuy nhiên, bà lưu ý rằng nguy cơ tự tử tăng lên cũng được thấy ở những thanh thiếu niên mới bắt đầu điều trị tâm lý .

"Nguy cơ tự tử cao nhất vào thời điểm bắt đầu một đợt trầm cảm, bất kể phương pháp điều trị nào", David. A. Brent, MD, giáo sư khoa tâm thần, nhi khoa và dịch tễ học tại Trường Y khoa Đại học Pittsburgh đồng ý. "Chúng tôi hiện có dữ liệu đang được công bố cho thấy tỷ lệ mắc bệnh tự tử trong một thử nghiệm liệu pháp tâm lý mà chúng tôi đã thực hiện tương đương với những gì đã được báo cáo ở những người được điều trị bằng thuốc".

Yếu tố lừa đảo?

Theo một bài báo trên tạp chí Pediatrics , khoảng nửa triệu trẻ em và thanh thiếu niên ở Hoa Kỳ mỗi năm nhận được đơn thuốc SSRI. Từ năm 1993 đến năm 1997, số đơn thuốc cho trẻ em mẫu giáo và trẻ em trong độ tuổi đi học gồm ba loại thuốc Prozac, Paxil và Zoloft đã tăng gấp ba lần.

Một bác sĩ tâm thần nhi khoa ở Toronto chia sẻ với WebMD rằng hiện tượng này không chỉ giới hạn ở Hoa Kỳ.

"Ở Canada, chỉ dưới 2% trẻ em được kê đơn thuốc chống trầm cảm. Nghe có vẻ nhỏ, nhưng thực ra khá lớn, và tỷ lệ kê đơn thuốc hướng thần đã tăng đáng kể trong 10 năm qua, mặc dù tỷ lệ trầm cảm không tăng. Nói cách khác, tỷ lệ kê đơn đã tăng nhanh hơn nhiều so với tỷ lệ mắc bệnh, vì vậy chúng ta phải hỏi tại sao", Marshall Korenblum, MD, phó giáo sư khoa tâm thần tại Đại học Toronto cho biết.

Korenblum nói với WebMD rằng tiếp thị tích cực của các công ty dược phẩm, bao gồm quảng cáo trực tiếp đến người tiêu dùng (bị cấm đối với thuốc theo toa ở Canada, nhưng không phải ở Hoa Kỳ) có thể giải thích một phần cho sự bùng nổ doanh số bán thuốc chống trầm cảm cho trẻ em. Nhưng đối với các bác sĩ kê đơn, tính an toàn tương đối của thuốc chống trầm cảm thế hệ mới như SSRI so với thuốc chống trầm cảm cũ được gọi là tác nhân ba vòng là một điểm bán hàng lớn.

"Nếu bạn dùng SSRI quá liều, chúng an toàn. Thanh thiếu niên sẽ chết nếu dùng thuốc ba vòng vì chúng có tác dụng lên tim , về cơ bản là nhịp tim, trong khi lượng SSRI lớn thì khá an toàn. Vì vậy, các bác sĩ đã nghe điều đó và nói, 'Được rồi, những loại thuốc này an toàn theo nghĩa là nếu bạn dùng quá liều, bạn sẽ không chết, và chúng cho thấy hiệu quả tương đương với thế hệ cũ. Đó là những gì các nghiên cứu [lâm sàng] ban đầu đã chỉ ra, và tôi nghĩ kết quả là tỷ lệ kê đơn đã tăng lên."

Một nửa sự thật, bằng chứng ẩn giấu

Nhưng như Tiến sĩ Craig J. Whittington và các đồng nghiệp từ University College London ở Anh đã báo cáo trong ấn bản ngày 24 tháng 4 năm 2004 của tạp chí The Lancet, quan điểm lành tính về thuốc chống trầm cảm mới dường như một phần dựa trên một nửa sự thật và bằng chứng bị che giấu.

Trong khi các nhà nghiên cứu phát hiện ra rằng có bằng chứng ủng hộ việc sử dụng một loại thuốc là Prozac ở trẻ em và thanh thiếu niên, thì bằng chứng - cả đã công bố và chưa công bố - đều yếu hơn hoặc tiêu cực về tỷ lệ rủi ro/lợi ích đối với Paxil, Zoloft, Effexor và Celexa.

"Hơn nữa, nguy cơ gia tăng ý định tự tử, các biến cố bất lợi nghiêm trọng hoặc cả hai, mặc dù nhỏ, cũng không thể bị bỏ qua", họ viết.

Trong bài xã luận đi kèm, các biên tập viên của Lancet đã lên án hành vi che giấu các bằng chứng lâm sàng rõ ràng là bất lợi hoặc đáng ngờ.

"Thật khó để tưởng tượng nỗi đau mà cha mẹ, người thân và bạn bè của một đứa trẻ đã tự tử phải trải qua. Việc một sự kiện như vậy có thể được thúc đẩy bởi một loại thuốc được cho là có lợi là một thảm họa. Ý tưởng về việc sử dụng loại thuốc đó dựa trên báo cáo có chọn lọc về nghiên cứu có lợi là điều không thể tưởng tượng được", họ viết.

Rủi ro thì có, nhưng lợi ích cũng vậy

Tuy nhiên, Brent, người từng làm việc trong ủy ban cố vấn của FDA và đã xem xét các bằng chứng về thuốc chống trầm cảm nhưng không thể tham dự cuộc họp công khai, cho biết bằng chứng cho thấy thuốc chống trầm cảm mới có thể mang lại lợi ích lâm sàng đáng kể cho nhiều bệnh nhân trẻ mắc bệnh trầm cảm đã bị lu mờ trong cơn phẫn nộ về tình trạng tự tử gia tăng và kết quả thử nghiệm bị làm sai lệch.

Brent nói với WebMD rằng bằng chứng ngày càng tăng về tình trạng tự tử không gây ra thay đổi đáng kể nào trong hoạt động của ông.

"Bạn phải giải thích cho mọi người về lợi ích và rủi ro, bạn phải theo dõi chặt chẽ mọi người về ý định tự tử khi bắt đầu một cơn trầm cảm, dù sao thì cũng là lúc bắt đầu điều trị, và điểm khác biệt duy nhất là trước khi bạn bắt đầu dùng thuốc chống trầm cảm, bạn cần giải thích với gia đình rằng có một chút rủi ro xảy ra điều này", ông nói. "Nhưng ít nhất đối với Prozac, nơi có nhiều dữ liệu nhất, bạn sẽ giúp được nhiều người hơn là gặp phải vấn đề với điều này. Nhưng theo tôi, đây là một rủi ro-lợi ích có thể chấp nhận được".

Vậy còn liệu pháp tâm lý thì sao?

Brent là người tiên phong trong một hình thức trị liệu tâm lý được gọi là liệu pháp hành vi nhận thức (CBT), dựa trên ý tưởng được hỗ trợ bởi bằng chứng lâm sàng rằng việc giúp mọi người thay đổi cách họ suy nghĩ cũng có thể giúp họ thay đổi cách họ cảm nhận. Kỹ thuật này đã được chứng minh là có hiệu quả trong điều trị chứng trầm cảm và rối loạn lo âu.

Nhưng ngay cả ông cũng thừa nhận rằng ít nhất một SSRI , Prozac, có vẻ hiệu quả khi kết hợp với liệu pháp tâm lý và khi sử dụng riêng lẻ. Ông chỉ ra nghiên cứu Điều trị cho thanh thiếu niên mắc chứng trầm cảm (TADS) mới được công bố, trong đó các nhà điều tra phát hiện ra rằng sự kết hợp giữa Prozac và CBT có hiệu quả nhất trong việc điều trị chứng trầm cảm ở thanh thiếu niên. Tuy nhiên, trong nghiên cứu, CBT chỉ mang lại lợi ích bổ sung khiêm tốn, Brent nói.

"[Prozac] một mình tạo ra kết quả tốt gần như kết hợp [Prozac] và liệu pháp hành vi nhận thức. Chỉ riêng CBT tốt hơn giả dược 10% và bạn nhận được phản ứng 8% khác khi bạn thêm nó vào thuốc. Không có tương tác nào -- thuốc không hiệu quả hơn vì họ cũng đang dùng CBT", ông nói. "Điều khiến chúng tôi lo lắng là không có nhiều người có thể thực hiện CBT, và bây giờ bạn sẽ nói với mọi người rằng tiêu chuẩn chăm sóc là thứ mà hầu hết mọi người không thể có được".

Không phải tất cả bằng chứng đều chỉ ra mối liên hệ giữa thuốc chống trầm cảm và tự tử

Các nhà nghiên cứu khác đặt câu hỏi liệu thuốc chống trầm cảm có thực sự có lỗi hay không.

Theo báo cáo của WebMD vào ngày 15 tháng 12, các nhà nghiên cứu tại Trung tâm Khoa học Y tế Đại học Colorado đã phân tích các yêu cầu bồi thường bảo hiểm của hơn 24.000 thanh thiếu niên bị trầm cảm và phát hiện ra rằng khi dữ liệu được phân tích theo mức độ nghiêm trọng của bệnh trầm cảm và các yếu tố nguy cơ khác dẫn đến tự tử, thì việc sử dụng thuốc chống trầm cảm không phải là nguyên nhân dẫn đến sự gia tăng này.

Các nhà nghiên cứu, do Robert J. Valuck, Tiến sĩ, RPh, giám đốc nghiên cứu kết quả dược phẩm tại UCHSC, dẫn đầu, phát hiện ra rằng những thanh thiếu niên dùng thuốc chống trầm cảm trong sáu tháng ít có khả năng cố gắng tự tử hơn những người không dùng thuốc. Họ đã báo cáo những phát hiện của mình trong số ra tháng 12 năm 2004 của tạp chí CNS Drugs .

"Mọi người thấy mối quan hệ thô thiển giữa thuốc chống trầm cảm và hành vi tự tử và nói rằng thuốc chống trầm cảm là xấu", Valuck nói với WebMD. "Nhưng nếu chúng ta điều chỉnh tất cả các yếu tố này có thể góp phần vào khả năng tự tử của một người thì sao? Khi chúng ta làm như vậy, mối quan hệ sẽ biến mất. Có rất nhiều thứ xảy ra ở những thanh thiếu niên cố gắng tự tử. Không chỉ có thuốc chống trầm cảm".

Brent, viết trên Tạp chí Y khoa New England ngày 14 tháng 10 , lập luận rằng việc cấm hoặc hạn chế nghiêm ngặt việc sử dụng thuốc chống trầm cảm ở trẻ em "sẽ quay ngược thời gian trở lại 25 năm về thời điểm mà điều duy nhất chúng ta có thể cung cấp cho gia đình của các nạn nhân tự tử là hy vọng rằng một ngày nào đó chúng ta sẽ có phương pháp điều trị hiệu quả. Lý tưởng nhất là FDA, các gia đình và bác sĩ lâm sàng sẽ tìm ra sự cân bằng phù hợp giữa nguy cơ tự tử và một rủi ro khác lớn hơn: rủi ro nằm ở việc không làm gì cả".

Quay lại những câu chuyện hàng đầu của năm 2004

Xuất bản ngày 22 tháng 12 năm 2004.

NGUỒN: Thomas Newman MD, MPH, giáo sư khoa nhi, dịch tễ học và thống kê sinh học, Đại học California, San Francisco. Miriam Kaufman, MD, phó giáo sư khoa nhi, Đại học Toronto. David A Brent, MD, giáo sư khoa tâm thần, nhi và dịch tễ học, Trường Y khoa, Đại học Pittsburgh. Marshall Korenblum, MD, phó giáo sư khoa tâm thần, Đại học Toronto. FDA. Cơ quan quản lý thuốc và sản phẩm chăm sóc sức khỏe, Vương quốc Anh. Child and Adolescent Bipolar Foundation. The New England Journal of Medicine ; tập 351: trang 1595-1601. Whittington, C. The Lancet ; tập 363: trang 1335-1341. Rushton, J. Pediatrics , tháng 6 năm 2000; tập 105: trang e82. March, J. Tạp chí của Hiệp hội Y khoa Hoa Kỳ , ngày 18 tháng 8 năm 2004; tập 292: trang 807-20. Tin tức Y khoa WebMD.